Sosyal Güvenlik Kurumu'nun özel sağlık sigortasında yaptığı düzenlemeyle hayatımıza 'Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası' hakkında çalışmalar yapmış, bütçesi özel sağlık sigortası için yeterli olmayanların da faydalanabileceği bir sistem oluşturmuştu.
Diğer bir şekilde ifade etmek gerekirse özel hastanelerde SGK'nın ödeme yaptığı kısmın dışında kalan kısım için tamamlayan sigorta türü. Yani sizin adınıza ödeme yapan bir tür. Tamamlayıcı sağlık sigortası ile muayene ücretleri, tahliller, ameliyat ve fizik tedavilere kadar birçok avantajdan faydalanabiliyorsunuz.
3 ÖNEMLİ ŞART VAR
Tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olmak için üç şartın da bir araya gelmesi gerekiyor.
İşte o şartlar;
1- Sosyal güvenlik sistemi içinde yer almanız yani SGK'lı olmanız gerekiyor.
2- Gittiğiniz hastanenin SGK ile anlaşmalı olması gerekiyor.
3- Sigorta şirketinizin gittiğiniz hastane ile anlaşma imzalaması gerekiyor.
EN BÜYÜK AVANTAJI UYGUN FİYATI
En büyük avantajı uygun fiyata özel hizmet alma fırsatı olan tamamlayıcı sağlık sigortasında fiyatlar poliçe içeriklerine ve poliçe yapılan kişinin yaşına göre değişiklik gösteriyor.
Ancak genel olarak tamamlanmış sağlık sigortası ücretleri 250 TL'den başlıyor ve bin TL'ye kadar çıkıyor. Bu tutar İstanbul dışında ise 230 TL'ye kadar düşebiliyor. Yani 250 TL'lik paketle bir yıl boyunca sağlığınızı bu fiyata sigortalatmış oluyorsunuz.
Tabii ifade ettiğimiz gibi farklılıklar söz konusu oluyor. İster yatarak ister ayakta tedavi olun faydalanabiliyorsunuz. Bunun yanı sıra poliçelerde bekleme süresi olmadan doğum teminatı da söz konusu ancak doğum teminatı için uygulanan sistem standart tablo dışında fiyatlandırılıyor.
AYAKTA TEDAVİDE 'KERE' SİSTEMİ
Ayakta tedavilerinizi de tamalayıcı sağlık sigortasıyla gerçekleştirseniz de kere sistemi uygulanıyor. Yani poliçenize yılda '5 kere', '7 kere' gibi yıllık ayakta tedavi kullanabileceğiniz sayı sınırlandırılıyor. Bu sınırlama kapsamında yine muayene, ilaç ve tanı masraflarınız karşılanıyor.
İstanbul dışında yaşayanlar için tamamlayıcı sağlık sigortası daha ucuz uygulanıyor. 50 yaşındaki bir kişide yaklaşık 275 TL'ye kadar fark edebiliyor.
ÖDEMELER PEŞİN YAPILIYOR
Tamamlayıcı sağlık sigortası ödemeleri peşin yapılırken sigorta şirketleri müşterilerine 9 taksite kadar vadelendirme yapabiliyor.
TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASININ AVANTAJLARI
Özel sağlık sigortalarında özel hastanelerde ayakta tedavi bedelinin yüzde 80'ini öderken, tamamlayıcı sağlık sigortasında yüzde 100'ü karşılanıyor. Özel sağlık sigortalarında hem yatarak hem de ayakta tedaviler kapsam dışı tutulurken tamamlayıcı sağlık sigortalarında SGK'nın ödemesini yaptığı tüm harcamalar sigorta şirketleri tarafından ödeniyor.
Sigortalılık öncesine ait hastalıkların ayakta tedavileri de ödeniyor. Ancak tamamlayıcı poliçesi alanlar sadece SGK ile anlaşma imzalayan hastaneleri kullanabiliyorlar.
TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA VERİLECEK HİZMETLER
a) Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri (estetik girişimler, akupunktur gibi alternatif tedaviler vs.),
b) İlave ücret tutarları,
c) Konaklama, otel ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,
d) Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatları üzerinde kalan tutarlar tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında değerlendirilebilecek.
Tamamlayıcı sağlık sigortasında, hasta katılım payları sigorta kapsamı dışında tutuluyor.
HER HASTALIĞI KAPSAR MI?
Poliçe düzenlemesi sırasında herhangi bir hastalık istisnası tanımlanmamış ise poliçe özel şartları kapsamında şayet SGK ödüyorsa tamamlayıcı sağlık sigortası da kalan bölümün mutlaka ödemesini yapar.
Sağlık hizmet sunucusu ile özel sağlık sigortası şirketi arasında, sağlık hizmeti sunumuna ait bedellerin ödenmesine ilişkin olarak aksine bir anlaşma yapılmadığı takdirde, Kurum mevzuat hükümleri çerçevesinde işlem yapılması gerekiyor.
Bu durumda, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;
1. Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, Kurum mevzuatı çerçevesinde Kuruma,
2. Bu maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,
3. Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya fatura edilecektir.
4. Hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödeniyor.
ALT-ÜST YAŞ SINIRI VAR MI?
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında alt sınır söz konusu değil. Ancak ilk kez sağlık sigortası yaptıracak kişiler için bazı şirketler 56-60 ev 65 yaş gibi üst sınır belirlemiş durumda.
Ayrıca tamamlayıcı sağlık sigortasında eş ve çocuklar için de ek para ödenmesi gerekiyor. Kişi kendi sigortasını yaptırıp sadece eşi ve çocukları için poliçe satın alabilir. (Habertürk)