2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) öncekilere göre kapsam açısından önemli değişiklikler içermektedir. Yeni SUT’un yayınlanması ile GSS nın kapsamıyla ilgili tüm yeniliklerde devreye girmiş ve 18 yaşın altındaki tüm nüfusun, aynı şekilde vatansız ve sığınmacılar dahil ülkemizde uzun süre misafir olarak kalacak olan kişilerin de sağlık yardımlarından kesintisiz yararlanmalarına imkan sağlanmıştır.
65 yaş maaşı alanlarla, köy korucularının sisteme kayıtlarıyla ilgili problemler halledilir halledilmez onların da sisteme dahil olacakları bilinmektedir. Yine yeşil kart ile sağlık yardımlarından yararlananların kayıt problemleri de en fazla 2 yıl içinde çözümlenerek sisteme dahil edilecektir. Genel Sağlık Sigortası’nın şemsiyesinden tek istifade edemeyecek kesim emekli oluncaya kadar aktif çalışan devlet memurları ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerdir. Maalesef bu konuda hukukun yorumu sağlık sigortasının genelleşmesini engellemiştir.
Genel sağlık sigortası kapsam eşitliği yanında içerik olarak da eşit sağlık hizmeti sunumunun sağlanması açısından da önemli aşama kaydetmektedir.
Belediyelere ait sağlık merkezlerinin ilk defa SUT kapsamına alınması yanında Tıp merkezleri ve Dializ merkezleri gibi hastane dışı sağlık kurumları da tanımlı hale gelmişlerdir.
Gümüşhane, Bayburt, Denizli ve Isparta illerinde 1 Kasım 2008 den sonra pilot uygulama olarak başlayacak olan sevk zinciri 1 ocak 2009 dan sonra aile hekimliğine geçilen tüm illerde uygulanmaya başlayacaktır. Böylece 2. ve 3. Basamak sağlık kurumlarındaki gereksiz yığılmanın önüne geçilmesi sağlanacaktır.
Daha önce kısmen başlatılmış olan TC Kimlik no ile hastaneye başvurma devri tüm hak sahipleri için geçerli hale gelmektedir. Böylece vatandaşlar hastanede çok sayıda evrak ile uğraşmak zorunda kalmayacaktır. Aynı zamanda karne numarası, sigorta sicil numarası, tahsis numarası yakınlık kodu gibi çok sayıda numara devri kapanacak, tüm hizmetlerde TC Kimlik no yeterli ve geçerli olacaktır. Koruyucu sağlık hizmet bedelleri de yeni SUT’la ilk defa ödenme imkanına kavuşmuştur.
Sağlık yardımlarını hak etmek için gerekli Prim ödeme süreleri, geçmişte Bağ-Kurlular için 240, SSK’lılar için 120 gün iken artık her iki grup için de 30 günlük prim ödeme süresi yeterli olacaktır. Yeterli prim ödeme gün sayısı olmasa bile, iş kazası, meslek hastalığı, tıbben başkasının bakımına muhtaç olma durumu, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar nedeniyle tedavi görme, acil haller nedeniyle sağlık kurumlarına başvurma, koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanma ve gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki 8. Haftaya kadar gebelikle ilgili tüm tedaviler, prim ödeme gün sayısının yeterliliğine bakılmaksızın sigorta kapsamında olacaktır. Sözleşmeli yada sözleşmesiz olduğuna bakılmaksızın tüm sağlık kurumları acil hallerde başvuran kişilerin yapılan tedavilerini fark almaksızın resmi fiyatlardan fatura edeceklerdir. 18 yaşından küçük olanların tedavi faturaları ise tıbbi gerekliliğe bakılmaksızın Kurum’ca karşılanacaktır.
SUT 2008’in en radikal değişikliklerinden biri ayaktan başvurularda 2. ve 3. Basamak Kamu hastaneleri ile özel sağlık kuruluşları için getirilen katılım paylarıdır. Geçmişte 94 kuruş olarak uygulanan birinci basamaktaki muayene katılım ücreti kaldırılmıştır. Birinci basamak gerçek anlamda ücretsiz hale gelmiştir. 2007 yılından bu yana sadece Sağlık Bakanlığı tarafından verilen birinci basamak hizmetleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmektedir. Bu ödeme de Bakanlıklar arasında bütçe transferi şeklinde olmaktadır. Tüm kayıtlar ve takibi Sağlık Bakanlığı’nda yürütülmekte, başvuru sayısının artması ödenecek tutarı değiştirmemektedir. Bu nedenle birinci basamağa başvurması gerekirken buraya başvurmayıp Bakanlık, Üniversite ya da özel sağlık kuruluşlarına başvuran tüm hastalar Sosyal güvenlik Kurumu için fazladan sağlık gideri anlamına gelmektedir.
Maalesef 2007 Temmuz ayından itibaren Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme yapan bazı özel sağlık kuruluşları, fark almamaları nedeniyle sadece reçete yazdırılmak için dahi gidilen kuruluşlar haline dönüşmüşlerdir. Halbuki özel sağlık kuruluşlarının ana misyonu kamunun yetmediği alanda hizmet vermek, dinamik, kaliteli ve yenilikçi bir anlayışla hizmet sunumu olmalıdır. Birinci basamakta ücretsiz yapılan hizmetlerin ikinci basamağa başvuru ile ücretlendirilmesinin getireceği ilave finansal yüklerin yaratacağı kambura daha fazla dayanılamayacağı da aşikardır.
Katılım payı, kişilerin sağlık harcamalarına katkıda bulunmak suretiyle gereksiz harcamaların önlenmesine de yardımcı olmaktadır. Özellikle başarılı sağlık sigortası uygulanan Batı Avrupa ülkelerinde de önemli miktarlarda katılım bedelleri alınmaktadır. Bu durum, aynı zamanda sevk zincirine uyulmasını da sağlayacaktır. Katılım payı, ilgili yasada sevk zincirine uyulmaksızın yapılan başvurular için alınabilmesini olanaklı hale getirmektedir. Ancak ilgili kanunla hastanın önceki basamaktan sevkli olarak başvurup vurmadığının dikkate alınması suretiyle katkı payının yarısına kadar indirilmesi ve 5 katına kadar çıkartılmasına Kurum yetkili kılınmıştır. Ayrıca Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği’nde sevk zincirine uyulmasının zorunlu olmadığı, acil hallerde sevk zincirine uyarak gidilmesi durumunda dahi sigortalıların katılım bedellerini ödeyeceği, yasa ve yönetmelikle çelişir şekilde ödemek zorunda kalacağı anlaşılmaktadır.
Katılım payının basamaklar arasında farklılaştırılması makul olsa da kamu ve özel sağlık hizmet sunucuları arasında farklılaştırılmasının sigortacılık perspektifiyle izahı zordur. Katılım payının özel sektör için 10 YTL olması, 15 Haziran 2007’de sisteme dahil edilen tıp ve dal merkezlerinin Bakanlık politikaları üzerinde yarattığı sarsıcı etkiyi ortadan kaldırmayı amaçlayan 15 Şubat v.b. gibi Sağlık politikalarının yeni bir aşaması gibi görülmektedir. Uygulamanın, fark almadan çok sayıda hasta muayene etmek suretiyle varlığını sürdüren özel sağlık kuruluşlarını ciddi boyutta etkilemesi beklenmektedir. Bu uygulamadan Sosyal Güvenlik Kurumu politikalarından çok Sağlık Bakanlığı politikaları yararlanacaktır. Özel sağlık kuruluşları arasında hastaneler lehine sonuçlar doğuracağı da görülmektedir.
Katılım paylarının daha önceki gibi eczanelerden tahsilinin eczacılar için rahatsızlık oluşturacağını tahmin etmek hiç de zor değildir. Özel hastaneler ve merkezler bu bedelleri çok rahatlıkla tahsil edebilirler. Vatandaş açısından da bu bedeli eczanede ilaç alırken ödemesinin oluşturacağı rahatsızlık ortadan kaldırılabilir.
Tüp bebek tedavilerinden de birinci denemede %30 ikinci denemede %25 katılım payı alınması hükme bağlanmıştır.
Ağız protezleri için alınan katılım bedellerinin sağlık kurumlarınca tahsil edilmesi, sağlık kurumlarıyla sigorta kurumları arasında hastaların gereksiz savrulmasının önüne geçilmesi açısından ciddi gelişme sağlanacaktır.
Tıbbi malzeme katılım payı vücut dışında kullanılan protez ve ortezlerle sınırlandırılmış, zaman zaman uygulamada sorun yaratan, operasyonla vücut içine takılan pahalı malzemeler için katılım payı uygulaması ortadan kaldırılmıştır.
Yurt dışında yapılan tedaviler bugüne kadar ödenirken, tetkik ve tahlillerin de ödenmesinin yolu açılmıştır.
Sonuç olarak diyebiliriz ki; bu denli radikal ve kapsamlı bir SUT’un ilk kez gündeme alındığı ve tartışmaların kolay kolay sona ermeyeceği unutulmamalıdır.
Uz.Dr. Murat BALABANLI
Çözüm Sağlık Danışmanlık Genel Müdürü