Sayın Başbakan imzasıyla “Acil Sağlık Hizmetlerinin Sunumu” konulu 2010/16 sayılı Genelge yayınlandı. Aynı içerikte daha önce 26.6.2008 tarihli 2008/13 sayılı Genelge bulunmakta. Son genelgeyle uygulamada karşılaşılan bazı tartışmalı hususların açıklığa kavuşturulması amaçlanmakta. Hâlbuki öngörülen önceki düzenleme son derece açık hükümler içermekteydi. Büyük bir olasılıkla, acil sağlık hizmetlerinin mali boyutunu üstlenmekte bazı Kurumlar isteksiz davranmakta.
Son Genelgeye göre özel ve kamu hastaneleri acil hastaları, sağlık güvencesi olup olmadığına, ödeme gücü bulunup bulunmadığına veya tedavi masraflarının nasıl karşılanacağına bakmaksızın kabul etmesi ve gerekli tedaviyi yapılması hatırlatılmaktadır.
SGK ile Sözleşmeli Sağlık Kuruluşları
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından sağlık hizmeti sağlananlar, SGK ile sözleşmesi bulunan sağlık kuruluşlarına acil başvurduklarında prim borcu veya yeterli prim ödeme gün sayısı olup olmadığına bakılmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanacaklardır. Bu hususta herhangi bir tereddüt yaşanmamaktadır. Zira yasal düzenlemelerde, acil sağlık hizmetleri için sadece sigortalı sayılması yeterli kabul edilmektedir.
Sorun sigortalıların SGK ile sözleşmesi bulunmayan özel sağlık kurumları acil başvurularında yaşanmaktadır.
SGK ile Sözleşmesiz Sağlık Kuruluşları
Sözleşmesiz sağlık kuruluşlarında yeni düzenleme gereği iki durum oluşmaktadır.
Birinci durumda, adına düzenlenen acil sağlık faturasını ödeyen sigortalılar;
Genelgede sözleşmesiz kurumların verdiği sağlık hizmetinin bedeli, sağlık hizmetinin verildiği tarihte yürürlükte olan SUT hükümleri çerçevesinde genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi adına manuel olarak faturalandırılarak SGK’ya gönderilmesi istenmektedir. Biraz daha açacak olursak acil hizmet faturaları sigortalıya verilmeden, doğrudan SGK’ya gönderilmesi istenmektedir. SGK tarafından yapılacak fatura incelemesi sonrasında belirlenen tutarlar genel sağlık sigortalısına veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye ödenecektir. Kısaca eski uygulamaya paralel, sözleşmesiz sağlık kurumlarına acil sağlık hizmeti alan sigortalı tarafından ücretini ödemesi, akabinde SGK’dan ödediği tutarı geri alınması istenmektedir.
İkinci durumda ise, adına düzenlenen acil sağlık faturasını ödemek istemeyen sigortalılar;
Yeni uygulamaya göre sigortalı sözleşmesiz sağlık kuruluşuna acil hizmet bedeli ödemek istemezse, ilgili sağlık kurumu kişinin yazılı muvafakatını alarak faturayı SGK’ya gönderilecektir. Gönderilen fatura üzerinde SGK tarafından yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenecektir.
Ancak SGK’ya bağlı bir Merkez tarafından OHSAD’a gönderilen bir yazıda, SGK’yla sözleşmeli merkezlere acil haller nedeniyle müracaat eden hastaların yapılan tedavilerinin sözleşme kapsamında yer alması halinde sözleşme hükümlerine göre Kuruma fatura edilmesi, sözleşme kapsamında yer almaması halinde ise SUT fiyatları üzerinden kişiye fatura edilmesi gerekliliğinden bahsedilmektedir. Kanaatimizce Başbakanlık Genelgesi öncesine dayanan bu yazının yeniden gözden geçirilmesi gerekmektedir.
Bu durumlarda hastadan veya SGK’dan ayrıca ilave ücret istenmeyecektir.
Erdem Özgür
erdem@birincikuvvet.com
birincikuvvet.com