Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), son günlerde sık sık gündeme gelen kanserli hastaların yaşadığı ilaç sıkıntısının çözümünü de kapsama alacak şekilde, ilaç ve tıbbi malzeme bedel ödemelerinde değişikliklere gitti.
SGK'nın Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ Resmi Gazete'de yayımlandı. Tebliğ ile yurt dışı sigortalı müracaatlarında değişikliğe gidildi. Buna göre 1 Mayıs 2013 itibarıyla SGK bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar; yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sağlık hizmetleri, Kurumca düzenlenmiş ve onaylanmış "Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi"ne istinaden sağlanacak. Böylece SGK bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulaması yapılıncaya kadar sağlık hizmetleri verilecek ve Almanya ile yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamındaki kişiler için MEDULA sistemi üzerinden ayrıca provizyon alınması uygulamasından vazgeçilecek.
-KURUMA AYRICA FATURALANDIRILABİLEN TIBBİ MALZEME VE İLAÇLAR İÇİN AYRICA İLAVE ÜCRET ALINMAYACAK-
Tebliğ ile "ilave ücret alınması" uygulamalarında da değişiklik yapıldı. Bugünden itibaren SGK'yla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurum'ca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla SGK'ya fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabilecek. SUT eki EK-2/B, EK-2/C, EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemlerin bedellerine ilave olarak kuruma ayrıca faturalandırılabilen tıbbi malzeme ve ilaçlar ile SUT eki EK-2/A Listesindeki tutarlara dâhil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamayacak. "
-MOLEKÜLER TETKİKLER-
Sağlık Uygulama Tebliği ile "Moleküler Tetkikler"de de değişikliğe gidildi. Buna göre 1 Mayıs itibarıyla moleküler tetkik bedelleri; sadece sözleşmeli veya protokollü üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca Genetik Tanı Merkezinde yapılması halinde ve bünyesinde Genetik Tanı Merkezi ruhsatı veya geçici çalışma izin belgesine sahip laboratuvarı bulunan ikinci basamak sağlık hizmeti sunucuları tarafından faturalandırılacak.
-GENEL HÜKÜMLERDE DEĞİŞİKLİK-
1 Mayıs'tan itibaren geçerli olmak üzere ısmarlama tıbbi cihaz kapsamındaki nihai ürünlerin bedellerinin karşılanmasında; nihai ürünler Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası (TİTUBB) kayıt sisteminde Sağlık Bakanlığı'nca kayıt altına alınıncaya kadar TİTUBB kayıt veya bildirim işleminin tamamlanmış olması şartı aranmayacak. Ancak, nihai ısmarlama cihazın üretiminde kullanılan Tıbbi Cihaz Yönetmelikleri kapsamında olan malzemelerin ayrı ayrı TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmış olması gerekecek. Ismarlama cihazın üretiminde kullanılan ve Tıbbi Cihaz Yönetmelikleri kapsamında olmayan (Örneğin, vücuda temas etmeyen kösele, perçin, yapıştırıcı, ip vs.) malzemelerin TİTUBB kayıt veya bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmayacak.
Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarında yatarak tedavilerde SGK tarafından bedeli karşılanmayan tıbbi malzemelerin hastaya aldırılarak kullanıldığı durumlarda fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilecek. Ancak, sağlık kurumlarınca hastaya aldırılan bu tıbbi malzemenin Kurumca ödenmediğine ilişkin hastanın yazılı olarak bilgilendirilmesi halinde hastaya herhangi bir ödeme yapılmayacak. Bedeli Kurumca karşılanmayan işlemlere ait tıbbi malzeme bedelleri SGK tarafından karşılanmayacak.
-AYAKTA TEDAVİLERDE KULLANILAN TIBBI MALZEMELEDE DEĞİŞİKLİK-
Protez veya ortezlerin bakım ve onarımının mümkün olmadığı durumlarda protez veya ortezin süresinden önce yenilenme talepleri, protez veya ortezi oluşturan ara ürünlerin hangilerinin bakım ve onarımının mümkün olmadığının ayrıntılı olarak belirtildiği, bünyesinde protez veya ortez ünitesi bulunduran resmi kurumlar veya resmi sağlık kurumları tarafından düzenlenmiş sağlık raporu ile belgelenmesi koşuluyla, ilgili parçaların bakım veya onarım masraflarının toplam bedelinin protez veya ortez bedelinin yüzde 75'ini aşması halinde süresinden önce SUT hükümleri doğrultusunda kurum tarafından karşılanacak.
Protez veya ortezlerin yenilenme süresi içerisinde, protez veya ortezi oluşturan ara ürünlerden herhangi birisinin yenilenerek mevcut protez veya ortezin kullanılabileceğinin sağlık raporu ile belgelendirilmesi halinde, bakım onarımı gereken parçaların bedelleri, SUT hükümleri doğrultusunda Kurum tarafından karşılanacak.
-TERÖR MAĞDURU KAMU GÖREVLİLERİNİN ORTEZ VE PROTEZİ-
Kamu görevlilerinden yurtiçinde ve yurtdışında görevlerini ifa ederlerken veya sıfatları kalkmış olsa bile bu görevlerini yapmalarından dolayı terör eylemlerine muhatap olarak yaralanan, sakatlanan, ölen veya öldürülenler hakkında 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümleri uygulanacak. Ayrıca; Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişilerin 3713 sayılı Kanunun 21. maddesinde sayılan olaylara "kamu görevlilerinden yurtiçinde ve yurtdışında görevlerini ifa ederlerken veya sıfatları kalkmış olsa bile bu görevlerini yapmalarından dolayı terör eylemlerine muhatap olarak yaralanma ve sakat kalınmaya" maruz kalınması nedeniyle yaralandıklarını gösterecek ilgili mülki amirlik tarafından düzenlenen belgeye istinaden kişilerin tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar geçen süre içerisinde sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez veya protez ve diğer iyileştirici araç ve gereçlerin bedellerinin ödenmesinde SUT çerçevesinde yararlandırılacak. Terör eylemlerine muhatap olarak yaralanma ve sakat kalanların maluliyetleri ile ilgili durum kesinleştikten sonra, 5510 sayılı Kanuna göre hangi kapsamda sağlık yardımlarından yararlandırıldığına bakılarak ortez veya protez ve diğer iyileştirici araç ve gereçlerin bedelleri karşılanacak.
-AYAKTA AĞIZ VE DİŞ TEDAVİLERİNDE TIBBİ MALZEME TEMİNİ-
Lokal anestezi altında, Kurum tarafından bedeli karşılanmayacağı ayrıca belirtilen malzemeler ve SUT'ta belirtilen diğer istisnalar hariç, cerrahi tedavilerde kullanılan, greft, membran, kanama durdurucu vb. iyileştirici nitelikteki tıbbi malzemeler, sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmek zorunda olacak. Bu malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda, fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık hizmeti sunucusunun alacağından mahsup edilecek. Bu kapsamdaki tıbbi malzemelerin bedelleri belirlenen hükümler doğrultusunda Kurumca karşılanacak. Greftler ve membranların bedelleri aynı merkezde çalışan, en az bir periodontoloji veya ağız diş çene cerrahisi uzman hekiminin yer aldığı 3 diş hekiminin imzası ile hazırlanan sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumca karşılanacak. Sağlık kurulu raporuna endikasyonu destekleyen operasyon öncesine ait radyograflar eklenecek. Kanama durdurucu ajanların bedeli yatan hastalarda ameliyat notunda belirtilmesi şartıyla, ayakta tedavi gören hastalarda ise epikriz raporunda belirtilmesi şartıyla SGK tarafından karşılanacak. Bu arada lokal anestezi altında işlemlerde; sağlık kurulu raporuna, hasta veya yakını tarafından doldurulan ilgili malzemenin kullanıldığına dair belgenin eklenmesi artık gerekmeyecek.
-REÇELERDE YAZILABİLECEK İLAÇ MİKTARINDA DEĞİŞİKLİK-
Bir ilacın ruhsatlı endikasyonları ve prospektüs dozu dışında kullanımı ancak Sağlık Bakanlığı'nca verilen endikasyon dışı ilaç kullanım onayı ile mümkün olacak. Bakanlığın "Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Kılavuzu"nda tanımlanmamış durumlar için Sağlık Bakanlığı endikasyon dışı ilaç kullanımı onayı aranacak. Bu ilaçlarda "reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı" sınırlamasına ilişkin hükümler uygulanmayacak.
Sağlık Bakanlığı tarafından verilen endikasyon dışı ilaç kullanım onaylarında, bu onay için süre belirtilmemiş ise rapor yenilenmesinde yeni onay aranmayacak. Sağlık Bakanlığı'nca verilen endikasyon dışı ilaç kullanım onayına dayanılarak ödemesi yapılacak ilaçların rapor ve reçeteleme koşulları için Bakanlıkça verilmiş onay kabul edilecek. Endikasyon dışı ilaç kullanım onayı aranacak ilaçlar için reçeteler ve sağlık raporları ilgili uzman hekim veya hekimlerce düzenlenecek.
-ÖZEL DÜZENLEME YAPILAN İLAÇLARDA DEĞİŞİKLİK-
Bugün itibarıyla yürürlüğe giren düzenlemeye göre SUT'ta özel düzenleme yapılan ilaçlarda değişikliğe gidildi. Buna göre Rituksimab'in, tıbbi onkoloji veya hematoloji uzman hekimlerinin bulunduğu hastanelerde bu uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı, bu uzman hekimlerden hiçbirinin bulunmadığı üçüncü basamak sağlık kurumlarında ise hastalıkla ilgili branşlardaki uzman hekimlerce düzenlenmiş, sağlık kurulu raporuna istinaden; yalnızca bu uzman hekimler tarafından reçete edildiğinde bedeli ödenecek.
Nükseden veya kemorezistan CD20 pozitif foliküler lenfoma, diffüz büyük B hücreli lenfoma, mantle hücreli lenfoma teşhisi konmuş hastaların tedavisinde, daha önce tedavi edilmemiş evre III veya evre IV CD20 pozitif foliküler lenfomalı hastalarda kombinasyon kemoterapisine ek olarak, CD20 pozitif diffüz büyük B hücreli lenfomada CHOP kemoterapi şemasına ek olarak kullanılabilecek. CD20 pozitif diffüz büyük B hücreli lenfoma, foliküler lenfoma ve mantle hücreli lenfomada maksimum 8 küre kadar kullanılabilecek.
Foliküler lenfomada; rituximab kullanımına cevap veren ancak progresif hastalık gelişen (daha önce aynı tedaviye yanıt vermiş olduğu için kombinasyon kemoterapisi olarak) vakalarda 8 küre ilave olarak en fazla 4 kür daha kullanılabilecek. İndüksiyon tedavisine yanıt vermiş (en fazla 8 kür kullanılmış) hastada, hastanın yanıt süresini uzatmak için indüksiyon tedavisinden sonra hastalık progresyonunu engellemek amacıyla iki yıl süresince ek olarak en fazla 8 kür daha kullanılabilecek.
-ÖZEL DÜZENLEME YAPILAN DİĞER İLAÇLAR-
Kronik Lenfositik Lösemi'de (KLL); Performans durumu iyi olan (ECOG 0-1), 17 p delesyonu bulunmayan KLL hastalarının birinci basamak tedavisinde fludarabin ve siklofosfamid ile kombine olarak kullanılabilecek. Relaps/Refrakter (Nükseden/Dirençli) tedavide; daha önce fludarabin ve alkilleyici ajanlarla tedavi sonrası progresyon gelişmiş, 65 yaş ve altı, ECOG performans statüsü 0-1 olan, 17p delesyonu bulunmayan KLL hastalarında fludarabin ve siklofosfamid ile kombine olarak 4 kür rituksimab kullanılması uygun olacak. İlk kürde en çok 375 mg/m² , diğer kürlerde 500 mg/m² kullanılabilecek; 4 kür sonunda en az kısmi yanıt alınması halinde, 2 kür daha verilerek tedavi en çok 6 küre tamamlanabilecek.
Sunitinib ve everolimus pankreatik nöroendokrin tümör tedavisinde ardışık ya da kombine olarak kullanılamayacak. Everolimus; daha önce sunitinib veya sorafenib kullanmış ve direnç göstermiş olan metastatik renal hücreli karsinomalı hastalarda en az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu tedavi protokolünü de gösterir 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reçete edilmesi halinde bedeli ödenecek.
Cerrahi ya da diğer lokal tedavi yaklaşımlarına uygun bulunmayan, son 12 ay içinde RECIST kriterlerine göre progresyon gösteren, metastatik ya da lokal ileri evrede olan, iyi differansiye (Ki-67 değeri 2 veya altında olan) pankreatik nöroendokrin tümörü bulunan, daha önce somatostatin ve kemoterapi uygulanmış olan hastalarda en az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu tedavi protokolünü gösterir 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reçete edilmesi halinde bedeli ödenecek. Sunitinib ve everolimus pankreatik nöroendokrin tümör tedavisinde ardışık ya da kombine olarak kullanılamayacak.
Bu arada 5 iş günü sonrası yürürlüğe girecek olan hükme göre Diyalizat kalsiyumunun 1.25 mmol/l ile kullanılmasına rağmen albümin ile düzeltilmiş serum kalsiyumu 9.5 mg/dl altında ve serum fosfor 5.5 mg/dl altında ve parathormon (PTH) düzeyi 300 pg/ml'nin üzerinde olan hemodiyaliz tedavisi altındaki hastalarda başlanacak. Daha önce kalsiyum sınırı 9.2 mg/dl altındaki hastalar olarak belirlenmişti.
Sabah