Kamu kurum ve kuruluşlarında kurum personeline yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak ayaktan teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verildiği yerler olan kurum tabiplikleri çok önemli bir gereksinimi karşılayan birimlerdir. Kentler büyüdükçe, toplu işyerleri kuruldukça, işyerleri büyüdükçe ve yaşanılan yerlerden uzaklaştıkça, işte ve okulda geçirilen zaman arttıkça, birinci basamak sağlık hizmetinin kişiye ve işyerine en yakın mesafede ve sürekli olması daha da önem kazanıyor.
Kurum tabiplerinin görevi; personeli muayene edip tedavisini düzenlemek ya da sevk yapmakla sınırlı değildir. Kişiye yönelik birincil, ikincil ve üçüncül koruyucu hizmetler vermek, tanısı başka yerde konmuş, tedavisi düzenlenmiş ya da kronik hastalığı olan kişiyi izlemek, tedavisini sürdürmek ve yönlendirmek, yetişkin aşılaması yapmak, kurum içi sağlık eğitim etkinlikleri düzenlemek, her türlü sağlık danışmanlığı yapmak, çalışma ortamını sağlığa uygun hale getirmek, kullanılan eşyaların ergonomiye uyumunu sağlamak, işe sağlık açısından uygun olmayan personelin yer/iş değişikliği ile ilgilenmek bu hizmetlerden bazılarıdır. Bunun yanı sıra mutfak çalışanlarının portör muayenelerini yapmak, yemek listelerinin sağlığa uygun hazırlanması, kurumun ilaçlanması, su sebillerinin periyodik temizliğinin ve su depolarının bakımının yapılması, klimaların bakımının yapılması, tuvalet ve toplu kullanılan mekanların hijyenini sağlamak gibi kuruma yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin tümü de kurum tabiplikleri tarafından yapılmaktadır.
Verilen hizmetin niteliğine göre bazı kurumlarda, kurumda ikamet eden çocuk, yaşlı, kadın ve engellilere sağlık hizmeti sunma, nöbetler, reçete kontrolleri, ayrıca sporcu sağlığı ve spor karşılaşmalarında acil sağlık hizmetleri gibi çok çeşitli hizmetler de kurum tabipleri tarafından verilmektedir. Üniversitelerin Mediko-Sosyal Sağlık Birimlerinde öğrencilere, belediyelerde ise halka yönelik koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri de kurum tabiplikleri tarafından verilmektedir.
Kurum tabipleri ayrıca kurumun işçilerinin işyeri hekimliğini de yapmaktadır. 2006 yılında 4857 sayılı İş Yasasının 81. maddesine yapılan ek değişiklik ile kurum tabiplerine, kurumlarındaki işçilere yönelik işyeri hekimliği hizmetleri, hiçbir ilave ücret ödenmeden asli görev adı altında gördürülüyor.
Kurum tabipleri, personel ve ailelerini çok yakından tanıyıp, sağlık durumlarını sürekli izleyebilmekte, gerekli müdahaleleri zamanından önce yapabilmektedir. Çalışılan binada çalışma saatleri içinde sağlık hizmeti veriliyor olması zaman kaybını önleme ve işgücü kaybını en aza indirme açısından çok önemlidir. Sağlık hizmetinin ulaşılabilir, kaliteli, nitelikli ve sürekli veriliyor olmasının, hizmetin kullanımını arttıran, kişinin sağlıkla ilgili tutum ve davranışını değiştiren bir yanı da vardır.
Kurum tabipliklerinin olmaması durumunda, gereksinimi olan personelin birinci basamağa/sağlık ocağına/aile hekimine ulaşımında, mesafe ve zamandan kaynaklanan sorunlar yaşanacak, ayrıca sevk zincirine uğramaksızın resmi ya da özel ikinci ya da üçüncü basamak hastanelere gitmeleri ise sağlık giderlerini önüne geçilmez biçimde artıracaktır. Kamu çalışanları ve aileleri de düşünüldüğünde 9 milyonluk bir nüfusun birinci basamak sağlık hizmetlerinden sorumlu olan kurum tabiplikleri, personelinin sağlık hizmeti gereksinimini ücretsiz karşılamaktadır. Kişi başına yılda 6 başvuru yapıldığı kabul edilirse, yılda yaklaşık 40-50 milyon poliklinik hizmeti, ilaç giderleri dışında hiçbir harcama yapılmadan kurum tabipleri tarafından verilebilecektir.
SORUNLAR
Sağlık kurumlarını Tek Çatı altında Sağlık Bakanlığı bünyesinde toplama amacıyla 2005 yılında yayınlanan yasa gereği çıkarılan Kurum Tabipliklerinin Standardına Dair Tebliğ sonrası, Milli Eğitim Bakanlığı'nın bütün sağlık personeli ve bina, araç-gereciyle birlikte Sağlık Bakanlığı'na devredildi. Diğer kurumlardaki standart fazlası personel de Bakanlık kadrosuna verildi.
2004 yılından sonra yayınlanan bütün Bütçe Uygulama Talimatları, Sağlık Uygulama Tebliğleri ve Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğleri, sırasıyla pratisyen hekimlere reçete kısıtlaması getirdi, memurun bakmakla yükümlü olduğu kişiler için kurum tabibine gitme zorunluluğu kaldırıldı, en sonunda da memura ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere ikinci, üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına direk başvurma ve özel hastanelerden ek ücret ödemeden yararlanma olanağı sağladı. Bu düzenlemeler özüne aykırı olarak kurum tabipliklerine olan gereksinimi gün geçtikçe azalttığı gibi kurumların sağlık giderlerini de artırdı.
Sağlık Bakanlığı personeline verilmeye başlanan performansa dayalı döner sermayeden ek ödeme uygulamasından kurum tabiplerinin yararlanamıyor olması bu kadrolara olan ilgiyi gün geçtikçe azalttı. Kurumdan kuruma değişse de, bazı yerlerde sadece maaş, bazı yerlerde maaş+düşük ek ödeme alan kurum tabiplerinin çoğu geçinebilmek için ek işler ve part-time (yarı zamanlı) işyeri hekimliği yapmak zorunda kalmaktadır. Bütün bu uygulamalar kadroların hızla boşalmasına ve boşalan kadroların özellikle doldurulmamasına neden olmuştur.
Kurum tabiplerine kurum işçilerine yönelik herhangi bir ücret ödenmeden, asli görev olarak işyeri hekimliği yaptırılıyor olması da işçi sağlığı/iş güvenliği mantığına terstir. İşin risk derecesine ve işçi sayısına göre işyeri hekimliği hizmetleri için ayrı bir süre ayrılmalıdır; bu da mecburen mesai saatleri içinde kurum tabipliği görevinden çalarak yapılacaktır. Bu durumda ne tam anlamıyla kurum tabipliği, ne de tam anlamıyla işyeri hekimliği yapılabilecektir.
Şu anda TBMM'de olan Tam Gün Yasa Tasarısında ilk önceleri kurum ve belediye tabiplerinden hiç söz edilmiyordu. Tasarının en son halinde ise -sözleşmeli kadroda olanlar dahil-kurum ve belediye tabiplerine işyeri hekimliği yapma hakkı verilmesi gündeme geldi. Tam Gün ruhuna aykırı olan bu durum, mesai saatleri haricinde eğer bulunabilirse yapılabilecek olan garantisi ve sürekliliği olmayan bir ek iş hakkıdır. Ayrıca her hekim işyeri hekimliği yapamayabilir; sertifikası olmayabilir; işyeri bulamayabilir, sosyal hayatı mesai sonrası çalışmaya uygun olmayabilir.
İş sağlığı ve güvenliği mevzuatları, işyeri hekimliği hizmetlerini özel şirketlerden ve ortak sağlık birimlerinden alınması yönünde değişikliğe uğramaktadır. Bu nedenle Tam Gün yasasında işyeri hekimliği yapma yetkisi bugün için bir ayrıcalıkmış gibi sunulmakla birlikte, yakın bir gelecekte kurum ve belediye tabipleri artık isteseler de işyeri bulamayacaklardır. Sağlık Bakanlığı'na bağlı hekimler yıllardır sadece mesai saatleri içine çalışarak maaş+ek ödeme alabildiği halde, kurum tabipleri benzer paraları kazanabilmek için mesai saatleri dışında ek iş yapmak zorunda kalıyorlardı. Bu durumda daha önce yaşanan bu eşitsizlik artarak devam edecektir.
Tam Gün Tasarısı bu haliyle yasalaşırsa Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler ve Türk Silahlı Kuvvetleri kadrosunda çalışan tüm hekimler mesai saati içinde çalıştıkları halde MAAŞ+EK ÖDEME (PERFORMANS/DÖNER/SAĞLIK TAZMİNATI) alabilecekler, halbuki kurum tabipleri mesai saatleri dışında ek işler yapmak zorunda kalarak o da yapabilirlerse ancak o kadar para (belki de daha azı) kazanabilecekler. Bu durum EŞİT İŞE EŞİT ÜCRET ilkesine aykırıdır.
Tasarıda geçen ve TSK hekimlerine yapılacak "Sağlık Hizmet Tazminatı" adı altında iyileştirmenin gerekçeleri (hekim olmaları ve hiçbir ek ödemeden yararlanmıyor olmaları) kurum ve belediye tabipleri için de aynen geçerlidir. Ama tasarıda kurum ve belediye tabiplerine hiçbir iyileştirmeden söz edilmemektedir.
Halen 33 ilde pilot olarak uygulanan Aile Hekimliği, kurum hekimlerine şimdilik Yetkilendirilmiş Aile Hekimi olarak kendi kurumunda çalışarak sisteme entegrasyon olanağı sağlasa da, iş yükü artan tabiplere herhangi bir maaş artışı getirmemekte, imzalanan sözleşme ek iş yapma yasağı koymakta ve özlük haklarında belirsizliklere neden olmaktadır. Ek işini kaybetmemek adına yetkilendirme talebinde bulunmayan kurum hekimlerinin yazdıkları reçete bedellerinin ödenmemesi, yani hekimlik yapma yetkilerinin ellerinden alınması söz konusu. Ayrıca aile hekimi olmak istedikleri halde kurumları tarafından muvafakat verilmeyen kurum tabipleri de mevcut.
Bazı kurum tabipleri istemeden de olsa, hekimlik yapabilmek için, gelecek belirsizliği ve geçinme kaygısı ile aile hekimi olmak için ya da emekliliğe yansımayan, düzensiz ve belirsiz olsa da en azından gelirlerine biraz katkı sunacak döner sermayeden yararlanmak için Sağlık Bakanlığı kadrosuna geçiyor/geçmek istiyor. Böylece kurum tabiplikleri gün geçtikçe boşalıyor; 5 bin civarında olan kurum tabibi sayısı dört yıl içinde 2 binlere gerilemiş durumdadır.
Halen emekli olan kurum hekimleri de ciddi geçim sıkıntıları yaşamaktadırlar.
ÇÖZÜM ÖNERİLERİ
Kurum tabiplikleri kapatılmamalıdır. Sağlık Bakanlığına bağlanmak sorunlara çözüm getirmeyeceği gibi yeni sorun ve belirsizliklere neden olacak, gereksinimleri karşılamayacaktır. Kurum tabipleri kendi kurumlarının kadrolu personeli olmaya devam etmelidir. Kurum tabipleri bağlı bulundukları kurumun kadrolu işyeri hekimleridir. Kurum tabipliklerinin kapanması ya da Sağlık Bakanlığı'na bağlanması çok önemli ve yararlı bir hizmetin verilememesine yol açacaktır. Kurum tabiplerinin iş/görev tanımları yeniden yapılmalı, birimlere Kamu Kurumu İşyeri Hekimliği statüsü kazandırılmalıdır. Hizmetlere bu yönde yeni standartlar getirilmelidir.
Kurum tabiplerinin hekimlik yapmaları ve hizmet sunmalarının önündeki, reçete kısıtlamaları, sevk sistemindeki belirsizlikler gibi bütün engeller ortadan kaldırılmalıdır.
Aile hekimliği pilot uygulamaya geçilen illerde kurum tabiplerinin kendi kurumunda kalmaları ve hizmetlerine eskisi gibi devam etmeleri sağlanmalıdır.
Ülkemizdeki kamuda çalışan tüm tabip/uzman tabiplerin emekliliğe yansıyan temel ücretleri çok yetersizdir. Tüm sağlık çalışanlarının temel ücretlendirmesinde emekliliğe yansıyan iyileştirmeler yapılmalıdır. Bu konudaki girişimleri sonuçlanana kadar Sağlık Bakanlığı çalışanlarıyla aradaki farkın kapanabilmesi için kurum tabipliklerine yönelik ek iyileştirilmeler yapılmalıdır:
· TSK hekimlerine Sağlık Hizmet Tazminatı adı altında verilen ve emekliliğe yansıyan ek para, aynı gerekçeyle kurum tabiplerine de verilebilir.
· Şu anda SGK yasasında var olan ve hekimlere de dağıtılan ek ödemelerden tüm kurum tabiplerinin de yararlanması sağlanabilir.
· Kurum tabipleri verdikleri ücretsiz hizmetle devletin bütçesine artı değer katmaktadır. Kurumda kurum tabibi bulunmaması durumunda özel bir hastaneye, üniversite hastanesine, tıp merkezine ya da devlet hastanesine direk gidebilen bir personel en az 300-400 TL'lik bir faturayla geri dönmekte, bu para da kurumun bütçesinden ödenmektedir. Kurum tabipleri ise kurumlarındaki personelin %80-90 sağlık hizmeti gereksinimini ücretsiz karşılamaktadır. Kurum Tabiplerinin bütçeye sağladıkları bu ek katkının bir kısmı, Kurum Tabiplerine "Sağlık Hizmet Tazminatı" olarak geri ödenebilir.
Kurum tabipliği ile ilgili tüm yeni düzenlemelerde görüş ve öneriler oluşturabilmek ve tüm kurum tabipleriyle iletişim ortamı sağlamak amacıyla Ankara Tabip Odası/Pratisyen Hekim Komisyonu ve Pratisyen Hekimlik Derneği/Ankara Şubesi olarak 2009 Mayıs ve Haziran aylarında Kurum Tabipleri ve Belediye Sağlık Çalışanları Forumları düzenledik. Tam Gün Yasa Tasarısının TBMM'deki görüşmelerine heyetler oluşturarak gidip, çözüm önerilerimizi sunduk ve sürece müdahil olmak istediğimizi bildirdik.
Mesleğimiz ve alanımızla ilgili yapılan ve yapılacak tüm girişimlerde söz sahibi olmak ve karar mekanizmalarına katılmak istiyoruz. Pratisyen Hekimlik Derneği olarak sayıları ikibine yaklaşan kurum tabiplerinin sesi olmaya devam edeceğiz.
Pratisyen Hekimlik Derneği/Ankara Şubesi