Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından HKS "Güvenlik Raporlama Sistemine" ilişkin duyuru yayımlanmıştır;
HKS “01.01.19.00.G Güvenlik Raporlama Sistemine Yönelik Düzenleme Yapılmalıdır.” Standardında 01 Nisan 2012 tarihinden geçerli olmak üzere bazı değişiklikler yapılmış olup kurumlarımızın bu sisteme ilişkin düzenlemelerini yeni açıklama ve kurallara göre yapmaları gerekmektedir.
Standardın 01 Nisan 2012 tarihinden önceki hali için tıklayınız.
Standardın 01 Nisan 2012 tarihinden sonraki hali için tıklayınız.
Bu bildirim sisteminde sadece hasta güvenliğini tehdit eden olaylar bildirilecektir. Çalışan Güvenliğine ilişkin konu başlıkları ile Hasta Düşmeleri ise artık bu bildirim sisteminde yer almayacak olup sadece indikatör yönetiminde yer alacaktır. Bu çerçevede, hasta güvenliğini tehdit eden olayların en çok görüldüğü asgari üç konu başlığına bu sistemde yer verilmiştir. Kurumlar hasta güvenliği ile ilgili olması kaydıyla belirleyeceği diğer konu başlıklarına bu sistemde ayrıca yer verebilecektir.
Güvenlik Raporlama Sistemi(GRS)
Hizmet Kalite Standartları hazırlanırken gelişmiş birçok ülkede hasta güvenliğini tehdit eden veya edebilecek olayların bildirimine yönelik nasıl bir yol izlendiği, bildirimi yapılacak olayların neler olduğu ve nasıl bildirilmesi gerektiği noktasında araştırmalar yapılmıştır. Olay bildirimi kavramı ilk olarak 1980’li yıllarda ABD’de ortaya çıkmış 2000’li yıllarda ise Avrupa ülkelerinin gündemine girmeye başlamıştır. Genel olarak bu konuya ilişkin süreçler incelendiğinde her ülkede farklı uygulamaları görmek mümkün. Bazı ülkelerde olay bildirimleri kamu kontrolünde iken, bazı ülkelerde ise sivil kuruluşların kontrolünde yürütülmektedir. Ayrıca ülkeler kendi yasal mevzuatları çerçevesinde olay bildirimlerini zorunlu veya gönüllü kılmaktadırlar. Bunun yanı sıra hangi olayların bildirileceği de ülkeden ülkeye değişmekle beraber bildirilecek konu başlığı üç veya dört konu ile sınırlandırılmakta ve hasta güvenliğini en çok tehdit eden olaylar bildirim sürecine dâhil edilmektedir.
Yapılan bu araştırmalar ve elde edilen bilgiler ışığında ülkemizde de hasta güvenliğini tehdit eden olaylara ilişkin bir bildirim sisteminin geliştirilmesine yönelik bir dizi çalışma yapılmış ve 01 Temmuz 2011 tarihinden itibaren sağlık kurumlarında “Güvenlik Raporlama Sistemi” adıyla bir bildirim sistemi kurulmasına karar verilmiş idi. 01 Nisan 2012 tarihinden geçerli olmak üzere bu sisteme ilişkin 01.01.19.00.G nolu standartta bazı değişiklikler yapılmış olup sadece hasta güvenliği ile ilgili 3 konuya yer verilmiştir.
Bu sistem hastaya zarar veren ve/veya zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemeyi ve bildirim yapılan olaylardan bir eğitim materyali oluşturulmasını öngörmektedir. Bunun yanı sıra, sağlık kurumlarında raporlama kültürü oluşturmayı, bu olaylardan ders çıkarılmasını sağlamayı, öğrenme süreci ve çözüm yolları geliştirmeyi ve çözümlerin uygulanmasını teşvik etmeyi amaçlamaktadır.
Güvenlik Raporlama Sistemine tüm sağlık çalışanlarının katılması ancak sistemin işlevselliğinin sağlanmasında ise kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğu büyük önem taşımaktadır.
Hizmet Kalite Standartları (HKS) kapsamında kurumlar asgari;
- İlaç Güvenliği
- Cerrahi Güvenlik
- Transfüzyon Güvenliği
Olmak üzere üç konuya ilişkin hastaya zarar verebilecek veya veren olaylar üzerinden bildirim yapılmasına yönelik sistem kurmalıdır. Bu başlıklar, hasta güvenliğini tehdit eden olayların en çok görüldüğü konulardır. Kurumlar hasta güvenliği ile ilgili olması kaydıyla belirleyeceği konu başlıklarına bu sistemde ayrıca yer verebilecektir.
Güvenlik Raporlama Sisteminin kilit noktalarından biri bildirimlerin yapılacağı formlardır. Dolayısıyla hazırlanan bildirim formu, basit, anlaşılır ve kolay doldurulacak şekilde tasarlanmıştır. Hazırlanan bu formlarda; (GRS Bildirim Formu)
- Olayın konusu
- Olayın anlatılması
- Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler
Olmak üzere üç bölüm bulunmaktadır.
Bildirim formları kurumun özelliğine göre web tabanlı, intranet ortamında veya basılı kopya olarak kullanılabilir. Bu noktada asıl önemli olan, kurum çalışanlarının bu formlara kurumun tüm bölümlerinden kolaylıkla ulaşabilmesini ve doldurulan formların bildirimi yapan sağlık çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde anonim ve gizlilik esasıyla kalite yönetim birimine iletilmesini sağlayacak bir düzenleme yapılmasıdır.
Güvenlik Raporlama Sisteminin kurulması aşamasında;
- Sistemin gizliliği
- Çalışanların kendilerini güvende hissetmeleri
- Sistemin gönüllülük esasına uygunluğu
- Bildirimlerin anonim olmasına özen gösterilmelidir.
Oluşturulacak sistemin işlevselliği çalışanların sisteme bildirim yapmaları ile mümkün olacaktır. Bu nedenle;
- Çalışanlara bildirim sisteminin önemi
- Formların nasıl doldurulacağı
- Bildirimlerin nasıl yapılacağı konularında eğitim verilmelidir.
Ayrıca bildirim sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerileri alınmalı ve belli periyotlar da geri bildirimlerde bulunulmalıdır. Bunun yanı sıra çalışanların bu bildirim sistemini kullanmaları yönünde teşvik edici çalışmalar da yürütülmelidir.
Bildirim Sisteminde Temel Kurallar
- Bildirim formunda yer alan “ olayı anlatınız” bölümünün doldurulması zorunlu olup diğer iki bölümün doldurulması ise ihtiyaridir.
- Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olaya ilişkin bilgilere yer vermelidir.
- Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır.
- Forma, olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır.
- Bildirim formları, Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğunda olup, doldurulan formların bu birimde toplanmasına yönelik bir düzenleme yapılmalıdır. Ancak bu düzenlemede doldurulan formların iletim süreci, bildirimi yapan sağlık çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde gizlilik esası gözetilerek kurgulanmalıdır.
- Bildirim formları, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilmelidir.
- Hasta ve çalışanın isminin yer aldığı ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır.
- Olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yer alan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır.
- Kalite Yönetim Birimince kurallara uygun gönderilen bildirimler Hasta Güvenliği Komitesine iletilmelidir.
- Olay, bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır.
- Hastane rolü D ve E grubu olan kamu hastanelerinde Güvenlik Raporlama Sisteminin kurulması zorunlu değildir.
Olayın Sebeplerinin Araştırılması (Kök Neden Analizi)
Hasta güvenliği komitesi öncelikle olayın Güvenlik Raporlama Sistemi içinde ele alınmasının gerekli olup olmadığı noktasında karar vermelidir. Hasta güvenliğini tehdit eden bir unsur içermesi durumunda olay komite tarafından incelemeye alınmalı, olayın sebep ve sonuçları araştırılmalıdır. Her olay kendi içinde değerlendirilmeli ve kök neden analizi yapılmalıdır.
Güvenlik Raporlama Sisteminin amacı kurumsal işleyişte ve güvenlik kültüründe aksayan yönleri tespit edip sistemde gerekli iyileştirmelerin yapılmasını ve hataların tekrarlanmamasına yönelik önlemlerin geliştirilmesini sağlamaktır. Bu çerçevede gerçekleştirilecek olan düzeltici ve önleyici faaliyetlerin çıkış noktasını ise kurumlarda gerçekleşen istenmeyen olayların tespit edilmesi oluşturmaktadır. Bu nedenle, Güvenlik Raporlama Sistemi ile kurumsal sistemden kaynaklanan hataların tespiti noktasında çalışma yapmak ve hatalardan öğrenme sürecine kaynak oluşturmak amaçlandığından sadece olayın sorgulanması gerekmektedir.
Analiz yapılırken Hasta Güvenliği Komitesi, sisteme ilişkin değerlendirmelerde bulunmalı, sistemin aksayan yönleri, düzeltilecek alanların olup olmadığını irdelemelidir. Komite olayları ve olayların sebeplerini incelemeli, olayların kim tarafından gerçekleştirildiği ve zarar görenlerin kimler olduğunu araştırmamalıdır.
Güvenlik Raporlama Sistemine Yönelik Eğitimler
Bu sisteme ilişkin eğitimlerde asgari;
- Güvenlik Raporlama Sisteminin önemi ve sorumluluklar
- Güvenlik Raporlama Sisteminde yer alan konu başlıklarına ilişkin nelerin hasta güvenliğini dolaylı ve direk tehdit edebileceği
- Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar ve gizlilik
- Örnek olaylar üzerinden sağlık çalışanlarının bildirim formlarını doldurması ve bu formların niceliksel ve niteliksel açıdan değerlendirilmesi
Konularına yer verilmelidir.