Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından Hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin geri ödeme işlemleri hakkında 2013/ 37 sayılı genelge yayımlandı.
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Sayı: 74955854/1255 13/11/2013
Konu: Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi
Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri
GENELGE
2013/ 37
Bilindiği üzere Kurumumuz tarafından yayımlanan ve halen uygulanan genelgelerin, Kurum Başkanlık Makamının 29/12/2010 tarihli ve 747 sayılı Olur’ları gereği yeniden gözden geçirilmesi, güncelleştirilmesi ve konu bazında tekleştirilmesi talimatları çerçevesinde, tıbbi malzemelerin hasta tarafından temin edilmesi durumunda geri ödeme işlemlerine ilişkin Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri arasında uygulama birliğinin sağlanmasını teminen yayımlanmış olan “Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri” konulu 22.08.2012 tarihli ve 2012/31 sayılı Genelgenin, değişen mevzuat doğrultusunda yeniden düzenlenmesi ihtiyacı doğmuştur.
Hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin geri ödeme işlemleri, Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik çerçevesinde ve Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümleri saklı kalmak üzere, aşağıda belirtildiği şekilde yürütülecektir.
BİRİNCİ BÖLÜM
Genel Hükümler
1.1. Başvuru İşlemleri
(1) Genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerce temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin geri ödenmesine yönelik müracaatlar Kurumun tüm taşra birimlerine yapılabilir. Ancak, müracaatı kabul eden il müdürlüğü, fatura ve eki belgeleri işlemleri yapılmak üzere sigortalının ikamet ettiği il müdürlüğüne posta yoluyla gönderir (İade kapsamındaki cihazlar hariç).
(2) İade kapsamındaki cihazlara ilişkin işlemlerin tamamı, ilk başvuruyu kabul eden ve stok kontrolünü yapan taşra birimince yapılmak zorundadır.
(3) Genel sağlık sigortalısı ve/veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin kimlik ve iletişim bilgilerini içeren Şahıs Ödemesi Talep Dilekçesi (EK-1) ve ilgili tıbbi malzeme için istenilen diğer belgeler; sağlık sosyal güvenlik merkezi bulunan illerde Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine (SSGM), bulunmayan illerde sosyal güvenlik il müdürlüğüne teslim edilir.
(4) Başvurular posta yolu ile de yapılabilir. Ancak, iade kapsamında olan cihazlar için yapılan başvuru işlemleri, genel sağlık sigortalısı/bakmakla yükümlü olduğu hasta/velisi/vasisi veya birinci derecede akrabaları tarafından şahsen yapılmalıdır, posta yolu ile yapılan başvurular işleme alınmaz.
1.2. Tıbbi malzeme bedellerinin geri ödenmesinde, SUT’ta yer alan istisnalar hariç olmak üzere tıbbi malzemeye ait fatura tarihinde yürürlükte bulunan Kurum mevzuatının uygulanması esastır.
1.3. Ödemeye esas kanıtlayıcı belge ibrazı
(1) Şahıs ödemesi talep dilekçesi ekinde, Kurum mevzuatınca gerekli görülen ve bu genelgenin 2.1 maddesinde belirtilen ödemeye esas kanıtlayıcı fatura ve eki belgeler yer almalıdır.
(2) Ödemeye esas kanıtlayıcı belgelerin asıllarının ibrazı zorunludur. Ancak, mücbir sebepler dolayısıyla ödemeye esas kanıtlayıcı belgelerin asıllarının temin edilemediği haller ve SUT’ta belirtilen istisnai hallerde “Aslı Gibidir” onaylı suretleri de kabul edilebilir.
(3) Ayrıca sürekli kullanılan rapor takipli tıbbi malzemelere ilişkin sağlık raporlarının “Aslı Gibidir” onaylı suretleri de kabul edilebilir.
1.4. "Aslı Gibidir" onayı
(1) “Aslı Gibidir” onayı, ödemeye esas kanıtlayıcı belgenin düzenlendiği birim amiri veya yetkilendireceği personel tarafından yapılabileceği gibi, belgenin aslı görülerek Kurumca yetkilendirilmiş personel tarafından da yapılabilir. Ancak, kronik hastalıklar nedeniyle sürekli kullanılan rapor takipli tıbbi malzemelere ilişkin sağlık raporlarının “Aslı Gibidir” onayı reçeteyi düzenleyen hekim tarafından da yapılabilir.
(2) Kurumca yetkilendirilmiş personel tarafından “Aslı Gibidir” onayı yapılabilecek ödemeye esas kanıtlayıcı belgeler şunlardır;
a) Sürekli kullanılan tıbbi malzemelere ilişkin sağlık raporlarının fotokopileri,
b) Garanti belgesi fotokopisi,
c) Yurtdışı sigortalıları için düzenlenen “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” fotokopisi,
ç) Mücbir sebepler veya kaybolma, yırtılma, yanma gibi durumlar nedeniyle tıbbi malzeme faturasının aslının ibraz edilememesi halinde, fatura tutarı ilgili yıla ait Maliye Bakanlığı’nın Parasal Sınırlar Tebliğinde belirtilen tutarların altında ise, faturanın ikinci nüsha fotokopisi.
(3) “Aslı Gibidir” onayında; onayı yapan kişinin adı, soyadı, unvanı, birimi, imzası ve onay tarihi bulunmalıdır.
(4) Mücbir sebepler veya kaybolma, yırtılma, yanma gibi durumlar nedeniyle tıbbi malzeme faturalarının aslının ibraz edilememesi halinde, “Aslı Gibidir” onaylı fatura ikinci nüshası fotokopisi de kabul edilebilecektir.
a) Fatura ikinci nüsha fotokopisinin “Aslı Gibidir” onayı, Fatura tutarı ilgili yıla ait Maliye Bakanlığı’nın Parasal Sınırlar Tebliğinde belirtilen tutarların;
- altında ise sosyal güvenlik il müdürlüğü tarafından,
- üstünde ise noter tarafından
yapılacaktır.
b) Fatura ikinci nüsha fotokopisinde;
1) Faturayı düzenleyen firma yetkilisinin ıslak imzası ve firma kaşesi yer almalı ve bu belgenin ilgili faturanın ikinci nüshasına ait olduğunu belirten yazılı ibare bulunmalıdır.
2) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi tarafından verilen dilekçede, T.C. Kimlik Numarası ve imzası, fatura aslının ibraz edilememe gerekçesi ve ilgili faturanın bedelinin daha önce Kurumumuzdan alınmadığına dair yazılı ibare belirtilmiş olmalıdır.
1.5. SUT eki EK-3/C listelerinde ısmarlama ürün olarak alan tanımı yapılmış olan ancak açıklama bölümünde “I” harfi yer almayan tıbbi malzemeler [Örneğin SUT Eki EK-3/C-3’de yer alan “Lenfödem Bası Giysileri (Ismarlama)” ve “Yanık Bası Giysileri (Ismarlama)” adlı alan tanımlarında tanımlanmış tıbbi malzemeler gibi], “Ismarlama Protez ve Ortez Merkezleri ile İşitme Cihazı Merkezleri Hakkında Yönetmelik” kapsamında olmadığından bu gibi tıbbi malzemelere ilişkin geri ödeme işlemlerinde, işyeri açılış izin belgesi ve sorumlu müdür belgesi gibi belgeler istenilmeyecektir.
1.6. TİTUBB Kayıt/Bildirim İşlemi
(1) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak, Sağlık Bakanlığının tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuat kapsamında olmayan tıbbi malzeme bedellerinin Kurumca karşılanmasında ve SUT’ta belirtilen istisnalar için (hasta alt bezi ve çocuk alt bezi) TİTUBB kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması şartı aranmaz. TİTUBB’a kayıtlı olan bir malzemenin ayrıca üretici ve/veya distribütör (dağıtıcı) firmalarca bayilerinin de TİTUBB’da tanımlanmış olması gerekmekte olup, resmi kurumlar/sağlık kurumları için bu şart aranmaz.
(2) Geri ödemesi talep edilen tıbbi malzeme bedelinin Kurumca karşılanabilmesi için, fatura tarihinde üretici ve/veya dağıtıcı firmaların ve bunların bayilerinin de tanımlanmış olması şarttır (TİTUBB kayıt bildirim şartı olmayan tıbbi malzemeler hariç).
(3) Ismarlama tıbbi cihaz kapsamındaki nihai ürünlerin bedellerinin karşılanması için; TİTUBB’da Sağlık Bakanlığınca nihai ürün olarak kayıt altına alınma zorunluluğu getirilinceye kadar, TİTUBB kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması şartı aranmaz. Ancak, nihai ısmarlama cihaz üretiminde kullanılan ve Tıbbi Cihaz Yönetmelikleri kapsamındaki malzemelerin ayrı ayrı TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranacaktır. Ismarlama cihazın üretiminde kullanılan ve Tıbbi Cihaz Yönetmelikleri kapsamında olmayan (örneğin, vücuda temas etmeyen kösele, perçin, yapıştırıcı, ip vs.) malzemelerin TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmayacaktır.
(4) Geri ödemesi talep edilen tıbbi malzeme için teslim edilen fatura eki belgeler arasında TİTUBB pricat çıktıları bulunsa dahi fatura inceleme birimleri tarafından TİTUBB’dan gerekli sorgulamalar yapılmalıdır.
İKİNCİ BÖLÜM
Ödemeye Esas Kanıtlayıcı Belgeler
2.1. Geri ödemesi talep edilen tıbbi malzeme için aşağıda sıralanmış olan ve Kurum mevzuatında isteneceği belirtilen ilgili belgeler ibraz edilmelidir.
(1) Şahıs ödemesi talep dilekçesi (Ek-1),
(2) Sağlık raporu aslı (Uzman hekim raporu/Sağlık kurulu raporu),
(3) Reçete aslı,
(4) Fatura aslı,
(5) Barkod ve varsa etiket,
(6) İş kazaları için iş kazası tespit tutanağı veya iş kazası kısmı doldurulmuş vizite kağıdı,
(7) Trafik kazalarına ait kanıtlayıcı belgeler,
(8) Adli vakalar için adli vaka raporu,
(9) Protez/ortez ve ısmarlama üretilen tıbbi malzemeler için, faturayı düzenleyen merkezin açılış izin belgesi ve sorumlu müdür belgesinin “Aslı Gibidir” onaylı örneği,
(10) Kurumca iade alınan cihazlar için iade taahhütnamesi,
(11) Kurumca iade alınan cihazlar, işitme cihazları ve tekerlekli sandalyeler için “Aslı Gibidir” onaylı garanti belgesi fotokopisi,
(12) Firma taahhütnamesi,
(13) Aktif iş yaşamını sürdürme veya öğrenci olma şartı bulunan tıbbi malzemeler için, kişilerin bu durumlarını gösterir belge,
(14) Özürlü sağlık kurulu raporu varsa, raporun onaylı fotokopisi,
(15) Yurtdışı sigortalıları için “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi”nin aslı veya onaylı fotokopisi,
(16) Geri ödemesi talep edilen tıbbi malzeme için, Kurum mevzuatında istenileceği belirtilen diğer belgeler,
(17) Yatarak tedavilerde ve ayakta ağız ve diş tedavilerinde temini zorunlu tıbbi malzemelerin sağlık hizmet sunucusu (SHS) tarafından hastaya temin ettirilmesi durumunda gerekli belgeler; fatura aslı, reçete aslı veya ıslak imzalı epikriz notu veya tıbbi malzemenin kullanıldığına dair sağlık raporu aslı veya tıbbi malzemenin gerekliliğine dair sağlık raporu aslı, varsa barkod ve/veya etiket aslı.
2.2. Aşağıda bu belgelerden bazılarına ilişkin açıklamalar yer almaktadır.
2.2.1. Reçete
(1) Tıbbi malzemeye ilişkin reçete aslının ibrazı zorunludur.
(2) Reçetede aşağıdaki bilgiler yer almalıdır;
a) Hasta adı soyadı, T.C. Kimlik Numarası,
b) Tarih,
c) Protokol numarası,
ç) Tanı,
d) Doktorun adı soyadı, diploma ve varsa uzmanlık tescil numarasını içeren kaşe ve ıslak imzası,
e) Tıbbi malzeme adı, varsa taraf bilgisi (sağ/sol) ve adet bilgisi.
(3) Bir defaya mahsus verilen tıbbi malzemelere ait reçeteler, sağlık raporunu düzenleyen SHS’de görevli ilgili branş uzman hekimi tarafından düzenlenecektir.
2.2.2. Fatura
(1) Tıbbi malzemeye ilişkin faturanın aslının ibraz edilmesi esastır. Mücbir sebepler veya kaybolma, yırtılma, yanma gibi durumlar nedeniyle tıbbi malzeme fatura aslının ibraz edilememesi halinde, “Aslı Gibidir” onaylı fatura ikinci nüshası fotokopisi kabul edilebilecektir.
(2) Fatura ön yüzünde;
a) Hasta adı-soyadı, TC Kimlik Numarası,
b) Firma kaşe ve ıslak imzası,
c) Tıbbi malzemenin adı, küresel ürün numarası (barkod numarası) ve varsa SUT kodu (Hasta alt bezi ve çocuk alt bezi için, TİTUBB kayıt/bildirim şartı olmadığından ve marketlerden alınabilme durumu göz önünde bulundurularak, bunlara ilişkin faturalarda SUT kodu belirtilmiş olma şartı aranmaz),
ç) Taraf bilgisi olan tıbbi malzemelerde, vücudun hangi tarafında (sağ/sol) kullanıldığı bilgisi,
d) Ismarlama olarak üretilen tıbbi malzemelerde ürünün kişiye özel olarak üretilmiş “ısmarlama ürün” olduğu beyanı,
bulunmalıdır.
(3) Fatura arka yüzünde; malzemeyi teslim alan kişinin adı-soyadı, TC Kimlik Numarası, telefon numarası, ıslak imzası yer almalı ve faturadaki tıbbi malzeme/malzemeleri teslim aldığına dair “Teslim Aldım” ibaresi ve teslim alınan tıbbi malzeme miktarı belirtilmelidir. Ancak, iade kapsamındaki cihazlarda taahhütname düzenlendiği ve aynı bilgiler taahhütnamede de yer aldığı için fatura arka yüzünde bu bilgilerin yer alması zorunlu değildir. Tıbbi malzemeyi teslim alan kişi, hastanın kendisi veya yakını değilse, tıbbi malzemeyi satan firma yetkilisi veya çalışanı olamaz.
(4) Fatura arkasında reçetenin düzenlendiği branşın uzman hekimlerinden biri tarafından reçetede yazan malzemenin (ısmarlama eksternal protez/ortezler için) hasta üzerinde uygulandığının görüldüğü ve uygunluğunun belirtilerek onaylanması gerekir (tıbbi uygunluk gerektirmeyen tıbbi malzemeler ve işitme cihazları hariç).
(5) Fatura üzerinde yer alan bilgilerin kontrolü;
a) Birim fiyat, malzeme adet ve genel toplam bilgilerinin doğrulukları kontrol edilir.
b) Katma Değer Vergisi (KDV) oranları, 3065 sayılı Katma Değer Vergisi Kanununun 17 inci maddesinin dördüncü fıkrasının (s) bendine göre “Engellilerin eğitimleri, meslekleri, günlük yaşamları için özel olarak üretilmiş her türlü araç gereç ve özel bilgisayar programları” KDV’ den istisna edilmiştir. Diğer taraftan söz konusu cihazların yedek parçaları ile bunlara ilişkin olarak verilen bakım onarım hizmetleri istisna kapsamında değerlendirilmemektedir. Söz konusu yedek parçaların dahilde teslimi ve ithali ile bakım onarım hizmetleri KDV Kanununun genel hükümleri çerçevesinde KDV’ye tabidir. Bu sebeple, faturalarda yer alan KDV oranlarının titizlikle incelenmesi gerekmektedir.
c) Fatura üzerinde firma tarafından tıbbi malzemeye ilişkin varsa SUT kodu belirtilmelidir. Ancak, faturada belirtilen SUT kodu üzerinden değil de, TİTUBB kayıtları ve Kurum mevzuatı esas alınarak geri ödeme işlemi yapılmalıdır.
2.2.3. Barkod ve etiket
(1) İbraz edilen barkod ve varsa etiket bilgisi TİTUBB’dan kontrol edilmelidir.
(2) Tıbbi malzeme faturasında yer alan tıbbi malzemenin adedi kadar barkod ve varsa etiket aslının ibraz edilmesi esastır. Ancak, ambalajı üzerindeki barkodların çıkarılamadığı/çıkarıldığı zaman sterilizasyonun bozulacağı steril ambalajlı tıbbi malzemeler (sondalar ve aspirasyon kateterleri) ve kolostomi, ileostomi ve ürostomi torbaları ile hasta alt bezi için faturada barkod bilgisinin ibrazı yeterlidir.
(3) Ismarlama üretilen tıbbi malzemelerde, nihai ısmarlama cihazın üretiminde kullanılan ve Tıbbi Cihaz Yönetmelikleri kapsamında olan malzemelerin her birisi için ayrı ayrı barkodlarının ibraz edilmesi zorunludur. Ayrıca, ısmarlama protez ve ortez merkezleri, nihai ısmarlama cihazın üretiminde kullanılan malzemeleri ayrı bir liste şeklinde faturaya eklemelidir.
2.2.4. SUT’ta temin edilme kriteri olarak aktif iş yaşamını sürdürme veya öğrenci olma şartı bulunan tıbbi malzemeler için;
(a) Aktif çalışanlar;
- 4a (SSK) çalışanlarından, mevcut işyerinden alınacak halen çalıştığını gösterir onaylı belgenin,
- 4b (BağKur) çalışanlarından, bağlı bulundukları sosyal güvenlik merkezinden alınacak çalıştıklarını gösterir onaylı belgenin,
- Emekli olup tekrar aktif çalışmaya başlayan kişilerden, bağlı bulundukları sosyal güvenlik merkezinden alacakları “Sosyal Güvenlik Destek Primi” kesildiğine dair onaylı belge ve mevcut işyerinden alınacak halen çalıştığını gösterir onaylı belgenin,
(b) Öğrenci olanlardan onaylı öğrenim belgesinin
ibraz edilmesi zorunludur.
2.2.5. Trafik kazalarına ait kanıtlayıcı belgeler
25/02/2011 tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 59’uncu maddesi ile 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun yeniden düzenlenen 98’inci maddesinde; “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.” ifadesine yer verilmiş yine aynı Kanunun Geçici 1’inci maddesinde; “Bu Kanunun yayımlandığı tarihten önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle sunulan sağlık hizmet bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.” şeklinde düzenleme yapılmıştır. Bu sebeple, trafik kazalarına bağlı kullanılması gerekli görülen tıbbi malzemelere ait fatura bedellerinin ödenmesinde ödemeye esas kanıtlayıcı belge olarak;
(1) 25.02.2011 tarihinden önce meydana gelen trafik kazalarına bağlı olarak devam eden sağlık hizmeti bedellerinin ödeme işlemlerinde, anılan tarihten sonra düzenlenen fatura bedellerinin ödemelerinde trafik kaza tespit tutanağı ve tedavi giderlerine ait bedellerin sigorta şirketlerinden tahsil edilmediğine veya kısmen tahsil edildiğine dair belgenin 25.02.2011 tarihinden itibaren istenilmemesi (ancak, miatlı tıbbi malzemeler için SUT’ta yer alan yenileme sürelerinden önce talep edilen tıbbi malzemenin alınmadığına dair, hastadan beyan dilekçesi alınır),
(2) 25.02.2011 tarihinden sonra meydana gelmiş olan trafik kazalarında ise; genel sağlık sigortalısı kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olduğundan, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belgenin istenilmemesi, ancak genel sağlık sigortalısı olmayanlar için trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belgenin istenilmesi,
gerekmektedir.
2.2.6. İş kazaları ve trafik kazaları dışındaki adli vakalarda “Adli Vaka Raporu”nun ibrazı zorunludur.
2.2.7. Ismarlama protez ve ortez merkezleri ile işitme cihazı satış ve uygulaması yapan merkezlerin, il sağlık müdürlüğü tarafından verilen işyeri açılış izin belgesi ile sorumlu müdür belgesinin “Aslı Gibidir” onaylı örneklerini ibraz etmeleri zorunludur. Bu belgelerin “Aslı Gibidir” onayları, belgeleri düzenleyen il sağlık müdürlükleri tarafından yapılmış olmalıdır. İl sağlık müdürlükleri tarafından verilen ve takibi yapılan bu belgelerin güncellemeleri yada iptal durumları Kurumumuz tarafından eş zamanlı olarak takip edilemediği için, bu belgelerin “Aslı Gibidir” onaylarının Kurum personeli tarafından yapılmaması gerekmektedir.
2.2.8. İade kapsamındaki cihazlar için, kullanımından sonra Kuruma iade edileceğine dair taahhütname alınması zorunludur (EK-2). İlgili cihaz, taahhütname ile kayıt altına alınmasının ardından genel sağlık sigortalısına teslim edilecektir.
2.2.9. Garanti Belgesi
(1) İade kapsamındaki cihazlar, işitme cihazları ve tekerlekli sandalyeler için seri numarası, model, tarih, firma onay vb. bilgilerin olduğu ve üretici ve/veya dağıtıcı firma tarafından “Aslı Gibidir” onayı yapılmış garanti belgesi fotokopisinin ibrazı esas olmakla birlikte, Kurum ilgili personeli tarafından da garanti belgesinin aslı görülerek, fotokopisine “Aslı Gibidir” onayı yapılabilecektir.
(2) Kurum ilgili personeli tarafından garanti belgesinin aslı görülerek, “Aslı Gibidir” onayı yapılmış fotokopisinde yer alan bilgilerin aynı olduğu kontrol edilmelidir.
(3) Bu cihazlara ait garanti belgelerinin asılları hastada kalacaktır.
2.2.10. Firma taahhütnamesi
(1) Üretici ve/veya dağıtıcı firmalar tarafından Kurumca iade alınan cihazlar için; ısmarlama protez ve ortez merkezleri ise ısmarlama olarak üretilen protez/ortezler için garanti süresi bitiminden SUT’ta belirtilmiş olan miatlarının sonuna kadar yedek parça, tamir, servis vb. hizmetlerini vereceğini taahhüt etmelidir (EK-3).
(2) Ancak, bu taahhütname resmi kurumlar/sağlık kurumları bünyesindeki protez ve ortez merkezlerinden istenmeyecektir.
2.2.11. Kurum mevzuatında fatura incelemelerine esas olarak istenileceği belirtilen diğer belgeler
(1) Tıbbi malzemeler için temin edilme ve ödeme kriteri olarak istenilecek test, tetkik ve belgeler SUT ve eki listelerinde hüküm altına alınmış olup, söz konusu tıbbi malzemelerin geri ödeme işlemleri yapılırken bu hükümlerin dikkate alınması ve ilgili test, tetkik ve belgelerin asıllarının istenilmesi gerekmektedir.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Evrak Kabul/Kayıt/Ödeme İşlemleri
3.1. Evrak kabul/kayıt/ödeme işlemleri yapılırken aşağıdaki hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir.
3.1.1. Kurum mevzuatı gereği tıbbi malzeme geri ödemeleri için ibraz edilmesi istenen belgelerin tam olup olmadığının kontrolü yapılır.
3.1.2. Ödemeye esas belgelerden bir veya birkaçının eksik olması veya Kurum mevzuatına uygun olmadığının tespit edilmesi halinde belgeler, iade gerekçesinin ayrıntılı olarak belirtildiği resmi yazı ile, evrakların Kurum kayıtlarına giriş tarihini takip eden en geç 15 işgünü içinde elden veya posta yoluyla, genel sağlık sigortalısına iade edilir.
3.1.3. İbraz edilen belgelerin eksiksiz olması durumunda, ödemeye ilişkin belgeler Kurum taşra teşkilatında ilgili personel tarafından Kurum mevzuatı ve tıbbi uygunluk yönünden incelenir.
3.1.4. Müstehaklık kontrolü ile ilgili olarak;
(1) Kurum eski kayıtlarında ve Şahıs Ödemeleri Provizyon Sistemi üzerinde hastanın ulaşılabilen tüm geçmiş ödeme bilgileri kontrol edilerek talep edilen tıbbi malzeme için müstahaklık kontrolleri yapılır.
(2) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin kullanmasına lüzum görülen tıbbi malzeme daha önce alınmış ise, miat kontrolleri yapılır.
(3) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin kullanmasına lüzum görülen tıbbi malzeme ile birlikte Kurumca bedeli bir arada karşılanmayacak herhangi bir tıbbi malzemenin hasta üzerinde olup olmadığı, aynı reçetede bedeli Kurumca bir arada karşılanmayacak herhangi bir tıbbi malzemenin olup olmadığının kontrolleri yapılır.
3.1.5. Sağlık hizmeti sunucularında SUT’ta yatarak tedaviler olarak tanımlanmış tedaviler sırasında kullanılması gerekli görülen tıbbi malzemelere ilişkin olarak;
(1) SUT eki EK-3/C-2, EK-3/C-3 ve EK-3/C-5 Listelerinde yer alan tıbbi malzemelerin hastalara reçete edilmek suretiyle dışardan temin ettirilmesi durumunda, şahıs ödemesi olarak SUT hükümleri doğrultusunda bedelleri Kurumca karşılanır. Bu listelerde yer alan tıbbi malzemelerin bedelleri SHS’nin alacağından mahsup edilmez.
(2) SUT eki EK-3/C-4 Listesi ile tıbbi malzeme branş listelerinde (EK-3/A, E, F ve diğerleri) yer alan tıbbi malzemelerin hastalara reçete edilerek dışardan temin ettirilmesi durumunda, hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme fatura tutarı, hastaya ödenerek SHS’nin alacağından mahsup edilir. Bu mahsup işleminin yapılabilmesi için Şahıs Ödemeleri Provizyon Sistemi ekranı üzerinden ilgili bölüm seçilmelidir.
(3) Kurumca bedeli karşılanmayan tıbbi malzemelerin hastaya aldırılarak kullanıldığı durumlarda, Kurumca ödenmediğine ilişkin SHS tarafından hastanın yazılı olarak bilgilendirilmemesi halinde fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir. Ancak, hastanın yazılı olarak bilgilendirilmesi halinde hastaya herhangi bir ödeme yapılmaz. Bilgilendirme formu 2 (iki) nüsha olarak düzenlenecek olup; bir nüshası hasta işlem dosyasında muhafaza edilecek, bir örneği de hastaya veya yakınına verilecektir (EK-5).
3.1.6. Kurumca iade alınan tıbbi malzemelerin başvuru ve ödeme işlemleri ile ilgili olarak;
(1) Kurumca iade alınan tıbbi malzemeler SUT’un ilgili maddesinde belirlenmiştir. Daha önce Kurumca iade alınan tıbbi malzeme kapsamında yer alan bir cihaz, güncel mevzuat doğrultusunda artık bu kapsamda sayılmayabilir veya tam tersi olarak güncel mevzuat ile bu kapsama dahil edilmiş olan bir tıbbi malzeme olabilir. Bu nedenle, başvurunun yapıldığı dönemde yürürlükte bulunan Kurum mevzuatı doğrultusunda işlem yapılması gerekmektedir.
(2) Kurumca iade alınan tıbbi malzemeler ister Kurum stoklarından verilmiş, isterse Kurum stoklarında bulunmadığı için piyasadan temin edilmiş olsun, taahhütname düzenlenmesi gerekmektedir.
(3) Kurum stoklarında bulunmadığı için piyasadan temin edilmiş olan bu kapsamdaki tıbbi malzemenin genel sağlık sigortalısı/bakmakla yükümlü olduğu hasta/velisi/vasisi veya birinci derecede akrabaları tarafından Kuruma getirilerek Kurum kayıtlarına alınması gerekmektedir.
(4) Kurumca iade alınan tıbbi malzemelerin, iyileşmiş hastalardan veya vasisinden, vefat etmiş ise hastanın mirasçılarından veya vasisinden geri alınması gerekmektedir. Şahıs Ödemeleri Provizyon Sisteminde düzenli aralıklarla yayımlanan listelerin ve gerek görülen hastalar için MERNİS kayıtlarının en az 3 ayda bir kere kontrol edilerek vefat etmiş olanlar varsa verilen cihazların geri alınması için gerekli takibatın yapılması gerekmektedir.
(5) Kurumca iade alınan cihazların teminine ilişkin işlemlerde genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin cihazı dışarıdan temin etmeksizin Kuruma müracaat etmeleri halinde, fatura inceleme birimleri tarafından, sağlık kurulu raporunda “iade cihazın temini için Kuruma müracaat edilmesi gerektiği” ibaresinin bulunması şartı aranmayacaktır.
3.1.7. SUT ve eki listelerde yer almayan tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz.
3.1.8. SUT ve eki listelerde fiyatı belirlenmiş olan tıbbi malzemeler SUT’ta belirtilen fiyatlar üzerinden fatura tutarını aşmamak üzere ödenir.
3.1.9. SUT ve eki listelerde tanımlanmış ancak, fiyatı bulunmayan tıbbi malzemelerin geri ödemeye esas tutarları ise Kurum taşra teşkilatı tarafından piyasa araştırması yöntemi ile belirlenir.
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Tıbbi Uygunluk İşlemleri
4.1. Tıbbi uygunluk işlemleri esnasında aşağıdaki hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir.
4.1.1. SUT eki EK-3/C-1 Listesinde yer alan tıbbi malzemelerden tıbbi uygunluk aranması esas olup, SUT eki EK-3/C Listelerinde yer alan diğer tıbbi malzemelerden tıbbi uygunluk aranmaz. Ancak, sürekli kullanım gerektiren rapor takipli tıbbi malzemelerden;
- Hasta alt bezi ve çocuk alt bezi,
- Kolostomi, ileostomi ve ürostomi torbaları,
- Hidrofilik kendinden kayganlaştırıcılı sonda, hidrokit sonda,
- Aspirasyon kateteri
için her fatura tesliminde tıbbi uygunluk aranması zorunlu olmayıp, ihtiyaç duyulması halinde tıbbi uygunluk aranabilecektir. Rapor takipli malzemeler için bir kez tıbbi uygunluk verildikten sonra ilgili sağlık raporu geçerlilik süresince tekrar tıbbi uygunluk verilme işlemine gerek yoktur. Ancak, ilgili sağlık raporunun geçerlilik süresi dolduktan sonra, düzenlenen yeni sağlık raporlarının tıbbi uygunluk işlemleri yapılmalıdır.
4.1.2. Tıbbi uygunluk işlemleri, Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik ile belirlenmiş personel tarafından yapılabilecektir.
4.1.3. Tıbbi uygunluk verilmesi işlemi için yeterli sayıda personel bulunmaması halinde bu incelemeler diğer sosyal güvenlik il müdürlükleri tarafından da yapılabilir.
4.1.4. Tıbbi uygunluk işlemlerinde tereddüt edilen hususlarda koordinatör olarak belirlenmiş SSGM’den bilgi alışverişi yapılabilir veya Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünden yazılı görüş talep edilebilir.
4.1.5. Tıbbi uygunluk aranacak malzemelere, ilgili personel tarafından tıbbi uygunluk verilmemesi halinde, Kurumca bedeli karşılanmayacaktır.
4.1.6. İlgili personel, Kurum tıbbi mevzuatı ve genel tababet hükümleri çerçevesinde tıbbi belgeleri inceleyerek sağlık raporunu onaylar.
4.1.7. Tıbbi uygunluk verme yetkisi ve tıbbi uygunluk verebilecek ilgili personeli bulunmayan il müdürlüklerince ve Kurum bilgi işlem sistemleri tarafından tıbbi uygunluk için yönlendirilen SSGM tarafından yürütülecek işlemler;
(1) Tıbbi uygunluk incelemesi için gönderilecek olan belgeler, Şahıs Ödemeleri Provizyon Sistemi ekranına kaydedilir ve sistem tarafından tıbbi uygunluk için yönlendirilen SSGM’ye ayrıca posta yoluyla da gönderilir.
(2) Tıbbi uygunluk verilmesi gereken malzemelerin aciliyet arz etmesi durumunda, gerekli evraklar faks yolu ile ilgili SSGM’ye gönderilebilir. Ancak, belgelerin asıllarının ayrıca posta yoluyla da gönderilmesi gerekmektedir. Tıbbi uygunluk işlemlerini tamamlayan SSGM, belgeleri faks yoluyla (asılları posta yolu ile) il müdürlüğüne geri gönderir. Bu aşamadan sonraki işlemler ilk başvurunun yapıldığı il müdürlüğü tarafından mevzuat hükümleri doğrultusunda yürütülür.
(3) Tıbbi uygunluk incelemesi için gönderilmiş olan belgelerin incelenmesi sonrası, Kurum tıbbi mevzuatı ve genel tababet hükümleri çerçevesinde uygun bulunmayan belgeler, gerekçeleri belirtilerek, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye iade edilmek üzere ilk müracaatın yapıldığı il müdürlüğüne geri gönderilecek ve sonraki tüm işlemler, müracaatın yapıldığı il müdürlüğünce gerçekleştirilecektir.
4.1.8. Tıbbi uygunluk verilmemesi durumunda; geri ödemeye ilişkin fatura ve eki belgelerde eksiklik varsa tamamlatılması için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi resmi yazı ile bilgilendirilir. Eksik belgeler 30 işgünü içerisinde tamamlanmaz ise tüm belgeler, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye elden ya da posta yoluyla iade edilir.
4.1.9. Kurum mevzuatına göre bedeli karşılanmayan veya fatura inceleyici personel tarafından tıbben uygun görülmeyen başvurulara ait tüm belgeler genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye elden veya posta yoluyla iade edilir.
4.1.10. Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin kullanması için lüzum görülen tıbbi malzemelerin endikasyon kriterleri, SUT ve eki EK-3 Listelerinde yer alıp almadığı, muadil olup olmadıkları gibi konularda yaşanacak tereddütlerde, eğer Şahıs Ödemeleri İtiraz Komisyonu kesin bir karar veremezse, konunun Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne iletilmesi gerekmektedir. Uygulama birlikteliğini bozmamak için il müdürlükleri bizzat sağlık kuruluşlarından görüş ve bilgi almayacaklar, bilimsel komisyon oluşturmayacaklar ve iş ve işlem tesis etmeyeceklerdir. Tereddüt yaşanan tıbbi malzemeler için Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünce konu hakkında bilimsel komisyon oluşturularak veya Sağlık Bakanlığı ve/veya hakem hastanelerden görüş alınarak, uygulama birlikteliği ve standart sağlayacak gerekli önlemleri alacaktır.
BEŞİNCİ BÖLÜM
Piyasa Fiyat Araştırması
5.1. SUT ve eki listelerinde fiyatı bulunmayan tıbbi malzemelerin bedelleri, piyasa fiyat araştırması (her türlü fiyat araştırması) yapılarak, taşra teşkilatı inceleme birimlerince; benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen en düşük tıbbi malzeme bedeli esas alınarak ve fatura tutarını aşmamak üzere Kurumca karşılanır.
5.2. Benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen tıbbi malzemelerin tespitinde;
- Aynı veya benzer kullanım amaçlarına sahip olma,
- Ortak üretim teknolojisine sahip olma,
- Aynı jenerik sınıflandırma içinde yer alma,
vb. kriterler göz önünde bulundurulmalıdır.
5.3. Piyasa fiyat araştırması, sosyal güvenlik il müdürlükleri bünyesinde oluşturulan Piyasa Fiyat Araştırma Komisyonu tarafından yapılır. Söz konusu komisyon, sosyal güvenlik il müdürü tarafından görevlendirilen bir personel başkanlığında tek sayıdan oluşmak üzere en az 3 (üç) üyeden oluşur.
5.4. Piyasa fiyat araştırmasına yönelik çalışmaların somut, hesap edilebilir ve dayanaklarıyla birlikte kanıtlanabilir olması gerekir.
5.5. Piyasa fiyat araştırması sırasında tespit edilen fiyatlar için teklifler, yazılı olarak alınabileceği gibi fax, e-posta vb. yollarla da alınabilir.
5.6. Piyasa fiyat araştırmaları;
- Diğer il müdürlükleri tarafından yapılmış olan piyasa fiyat araştırması sonuçları,
- Firmalar tarafından sunulan fiyat teklifleri,
- Gümrük giriş beyannamesi ekinde yer alan ithalat faturalarındaki fiyatlar,
başta olmak üzere,
- Satın almalar için oluşturulan idari veri tabanları, internet ortamında kurumların web sayfalarında tespit edilen fiyatlar,
- Ticaret Odalarından ve diğer meslek kuruluşlarından alınan fiyat listeleri,
- Üreticiler veya dağıtıcılar tarafından yayımlanan katalog veya broşürler,
- Firmalar tarafından hasta adına kesilmiş proforma faturalardan,
yararlanılmak suretiyle yapılır.
5.7. Piyasa fiyat araştırması yöntemi, piyasa fiyat araştırmasının nasıl yapılacağının bir tutanağa bağlanması kaydıyla, Piyasa Fiyat Araştırma Komisyonunca belirlenir. Piyasa fiyat araştırması sonuçları, komisyon tarafından tutanak altına alınmalıdır.
5.8. Yeterli piyasa fiyat araştırması yapıldığına dayanak teşkil etmesi açısından, ticari hayatın gereklerine de uygun olarak piyasa fiyat araştırması yapılacak tıbbi malzemenin varsa yetkili satıcıları veya bayilerinden, üretici firmalarından, satışını yapan firmalardan fiyat araştırması yapılmalı ve başvurulan kaynaklar Piyasa Fiyat Araştırma Tutanağı’nda belirtilmelidir (EK-4).
ALTINCI BÖLÜM
Şahıs Ödemeleri İtiraz Komisyonu
6.1. Şahıs ödemelerini yapan sosyal güvenlik il müdürlüğü/SSGM bünyesinde, gerek duyulması halinde, tıbbi uygunluk konusunda tereddütler meydana gelmesi veya genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin yazılı itirazı bulunması hallerinde hasta mağduriyetlerinin önlenmesi ve uygulamada standart sağlanması amacıyla şahıs ödemelerini inceleyen ve karara bağlayan “Şahıs Ödemeleri İtiraz Komisyonu” kurulur.
6.2. Şahıs Ödemeleri İtiraz Komisyonu Yapısı
(1) Komisyon, SSGM’ lerde merkez müdürü tarafından görevlendirilen personel başkanlığında sağlık hizmetleri sınıfı personelinden 1 (bir) üye ve sağlık hizmetlerine ait fatura ve eki belgeleri inceleme işlemlerinde görevli yardımcı sağlık hizmetleri sınıfı personelinden 1 (bir) üye olmak üzere toplam 3 (üç) üyeden oluşur. Komisyon üyelerinin senelik izin ve benzeri nedenlerle komisyona katılamadıkları haller için, merkez müdürü tarafından biri sağlık hizmetleri sınıfı personeli diğeri yardımcı sağlık hizmetleri sınıfı personeli olmak üzere 2 (iki) yedek üye belirlenir. Merkez müdürü komisyon üyelerini belirleme ve değiştirme yetkisine sahip olup gerektiğinde birden fazla Şahıs Ödemeleri İtiraz Komisyonu kurabilir.
(2) Bünyesinde SSGM bulunmayan sosyal güvenlik il müdürlüklerinde ise komisyon, il müdürü tarafından görevlendirilen personel başkanlığında sağlık hizmetlerine ait fatura ve eki belgeleri inceleme işlemlerinde görevli personellerden 2 (iki) üye olmak üzere toplam 3 (üç) üyeden oluşur. Komisyon üyelerinin komisyona katılamadıkları haller için il müdürü tarafından 2 (iki) yedek üye belirlenir.
6.3. Şahıs Ödemeleri İtiraz Komisyonu Görev, Yetki ve Sorumlulukları
(1) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin yazılı itirazı ya da bedeli ödenmek üzere SSGM’ye teslim edilen belgelerin incelenmesi sürecinde, ödenmesi talep edilen sağlık hizmeti (tedavi, çölyak-metabolik hastalıklarında kullanılan ürün bedelleri vb.) veya tıbbi malzemeler hakkında tıbbi uygunluk verilmesi işlemlerinde tereddüt olması halinde konu ile ilgili belgeler, sosyal güvenlik il müdürü veya SSGM müdürü tarafından uygun görülmesi halinde komisyona sevk edilir.
(2) Bünyesinde SSGM bulundurmayan il müdürlükleri tıbbi uygunluk konusunda oluşan tereddütler veya itirazları, o ilin sağlık işlemlerinin yürütüldüğü SSGM’ye gönderebilirler. Ancak, tıbbi uygunluk verilmesindeki tereddüt ve itirazlar dışında kalan konuları kendi bünyesindeki şahıs ödeme itiraz komisyonlarında karara bağlarlar.
(3) Komisyon, yapılan itirazların Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren en geç 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır.
(4) Komisyon, üye tam sayısıyla toplanır ve salt çoğunlukla karar verir.
(5) Komisyon, uygulamada birliktelik sağlanması bakımından, yapılacak işlemi karara bağlayarak ilgili birime bildirimde bulunmakla yükümlüdür.
(6) Yazılı itiraz sonucu komisyona sevk edilen belgeler için alınan kararlar, itiraz dilekçesinin Kurum kayıtlarına giriş tarihini takip eden en geç 15 (on beş) gün içerisinde, dilekçe sahibine yazılı olarak bildirilir.
6.4. Şahıs Ödemeleri İtiraz Komisyonu Kararlarının Uygulanması
(1) Komisyon tarafından alınan kararların uygulanabilmesi için, kurumsal yazılımlarda yapılmış olan kayıtlar öncelikle ilgili personel tarafından iptal edilir.
(2) Komisyon tarafından alınan yeni kararlar, şahıs ödemeleri provizyon sistemi veya yerine kullanılacak bilgisayar yazılımlarına ilgili personel tarafından kaydedilir.
(3) Ödemeye esas kararın tarih ve sayısı ödeme ekranında yer alan açıklama alanına kaydedilir.
YEDİNCİ BÖLÜM
Bazı Tıbbi Malzemelere İlişkin Önemli Hususlar
7.1. SUT Eki EK-3/C-2 Listesinde “Mobilite Ve Aktivite Destekleyici Ortez Ve Protezler” alan tanımında (**) ile işaretli olan protez/ortezler
(1) Sağlık kurulu raporu, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji ve psikiyatri uzman hekimlerinin bulunduğu üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurullarınca düzenlenecektir. Bu sağlık kurulu raporlarının protez/ortezin yapımından önce Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince veya TSK Bilkent Rehabilitasyon merkezince onaylanması gerekmektedir.
(2) Söz konusu protez/ortezlerin yenilenme süresi içerisinde, protez/ortezi oluşturan ara ürünlerden herhangi birisinin yenilenerek mevcut protez/ortezin kullanılabileceğine ilişkin düzenlenecek sağlık kurulu raporlarının da fiziksel tıp ve rehabilitasyon ve ortopedi ve travmatoloji uzman hekimlerinin bulunduğu üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurullarınca düzenlenmesi gerekir ancak, bu raporların Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince veya TSK Bilkent Rehabilitasyon merkezince onaylanması gerekmez.
(3)Söz konusu protez/ortezlere ilişkin faturaların, sağlık kurulu raporlarının Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince veya TSK Bilkent Rehabilitasyon merkezince onaylanmasından sonra düzenlenmiş olması gerekmektedir.
(4) Söz konusu protez/ortezlerin kullanılabileceğine ilişkin onay raporlarının ve kullanımına ilişkin eğitim aldıkları ve kullanabildiklerine dair raporların, Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince, TSK Bilkent Rehabilitasyon merkezince veya ortez protez üretim ve uygulamaları yapan Üniversitelerin sağlık kurullarınca onaylanması gerekmektedir.
7.2. SUT’un 3.1.2 numaralı maddesinin (17) ve (18) inci fıkrası kapsamında olan genel sağlık sigortalıları için gerekli görülecek tıbbi malzemeler
(1) SUT ve eki listelerde yer alan tıbbi malzemelerin teminine ilişkin olarak, SUT’un 3.1.2 numaralı maddesinin (17) inci fıkrasında yer alan hükümlerin dışında kalan SUT ve eki listelerde bulunan kriterler aranmayacaktır (örneğin; özellikli tekerlekli sandalyenin teminine ilişkin sağlık kurulu raporunun düzenlenme ve temin edilme şartlarının aranmayacağı veya silikon liner pin sistem protezlerin teminine ilişkin olarak sadece üçüncü basamak sağlık kurumlarınca düzenlenen sağlık kurulu raporu şartının aranmayacağı gibi).
7.3. Banyo protezi
(1) Banyo protezi, SUT eki “Özel Hallerde Karşılanan Tıbbi Malzemeler” (EK-3/C-5) listesinde yer almaktadır. Söz konusu SUT eki liste, 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Kanunun 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulleri için bedeli Kurumca karşılanacak tıbbi malzemeleri kapsadığından sadece bu kapsamda yer alan kişilerin kullanımları için gerekli görüldüğünde, banyo protezinin bedeli Kurumca karşılanacaktır.
(2) Banyo protezleri, banyo ihtiyacını karşılamak için su ve korozyona dayanıklı, emilme direnci yüksek, hidrostatik yasalara uygun klasik protez tarzında plastikten vb. üretilen, silikon dizlik yada süspansiyon sağlayıcı (uyluk bandı vb) parça ilaveli protezlerdir. Sadece bu özellikleri taşıyan banyo protezinin bedeli Kurumca karşılanacak olup; karbon ayak bölümü, aktif vakum sisteminin mekanik bölümleri ve fom gibi parçalarının suya dayanıklı olmaması nedeniyle, banyo protezi adı altında temin edilen ileri teknoloji protezlerin banyo protezi olarak bedeli Kurumca karşılanmayacaktır.
7.4. Spor protezi
(1) Spor protezleri, SUT eki “Kurumca Bedeli Karşılanmayan Diğer Tıbbi Malzemeler” (EK-3/B-2) listesinde sayıldığından, genel sağlık sigortalısının kapsamı ne olursa olsun, bu protezlerin bedeli Kurumca karşılanmayacaktır.
7.5. Kurumca iade alınan tıbbi malzemelerin Kurum stoklarından temin edilmiş olmasına rağmen, hastanın Kurumca verilen cihaza uyum sağlayamaması durumunda; hasta-cihaz uyumsuzluğunun ilgili branş uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporunda uyum sağlayamama gerekçelerinin ve hastaya uygun olan cihazın teknik özelliklerinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve Kurum ilgili personeli tarafından da uygun görülmesi halinde serbest piyasadan temin edilmiş olan hastaya uygun yeni cihazın geri ödemesi yapılabilir ve cihaz iade kapsamında Kurum demirbaşına kaydedilir. Hasta üzerindeki diğer cihaz geri alınır.
7.6. Protez/ortez ve Kurumca iade alınan cihazların bakım/onarım işlemleri ile ilgili olarak;
(1) Bedeli Kurumca karşılanan SUT Eki EK-3/C Listelerinde yer alan tıbbi malzemelerin bakım/onarımının gerektiğine ilişkin sağlık raporunun düzenlenmesi şarttır.
(2) Kurumca iade alınan tıbbi malzemelerde;
a) Öncelikle cihazın verildiği sosyal güvenlik il müdürlüğüne başvuru yapılmak zorundadır.
b) Bu cihazların Kurum bünyesinde bulunan veya Kurumca hizmet satın alınan teknik servislerce bakım/onarımının yapılması esastır. Ancak, bakım/onarım mümkün olmazsa teknik servis raporu düzenlenir ve serbest piyasadan bakım/onarım yoluna gidilebilir.
c) Bünyesinde teknik servis bulunmayan veya hizmet satın almayan il müdürlüklerinde serbest piyasadan bakım/onarım yoluna gidilebilecektir.
7.7. Taşınabilir komponenti olan oksijen tedavisi cihazı verilen hastalara, daha önce oksijen konsantratörü verilmiş ise oksijen konsantratörünün hastadan geri alınması, taşınabilir komponenti olan oksijen tedavisi cihazı verilen hastalara aynı zamanda oksijen konsantratörü verilmemesi veya dışardan temin edilmiş ise bedellerinin karşılanmaması gerekmektedir.
7.8. Koklear implant (Kİ) konuşma işlemcisi ve yedek parçaları
(1) Kİ konuşma işlemcisinin, SUT ve eki listelerde fiyatlandırılmış olan tutarı, tek parça şeklinde üretimi yapılmış olan koklear implant konuşma işlemcisi için belirlenmiştir. Ancak bazı eski koklear implantlı hastalarda konuşma işlemcisi iki parçadan oluşan modeller olabilmektedir. Bu şekilde konuşma işlemcisi iki parçadan oluşan koklear implantlı hastaların, konuşma işlemcisi kısımlarından herhangi bir bölümü arızalandığında yalnızca arızalanan bölüm tamir edildiği veya değiştirildiği zaman koklear implant işlev görebilmektedir. Bu iki parçadan herhangi birisi fonksiyonel değilse koklear implantın düzgün çalışması mümkün olmayacaktır. Bu nedenle böyle hastaların mağduriyetine sebebiyet vermemek ve yeni bir Kİ uygulamasına gidilmemesini teminen, bozulduğu ve değiştirilmesi gerektiği sağlık kurulu raporu ve teknik servis raporu ile belgelendirilmiş parçanın tamir/değişim bedelinin, piyasa fiyat araştırması (her türlü fiyat araştırması) yapılarak taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen tıbbi malzemelerden en düşük olanının fiyatı esas alınarak fatura tutarını aşmamak üzere karşılanması gerekmektedir.
(2) SUT eki EK-3/C-4 listesinde, Kİ sarf malzemeleri ile ilgili olarak;
“Kİ uygulaması sonrasındaki takip, cerrahi tedavi yapılan sağlık kurumunca yapılır. Hastanın ilk 2 (iki) yılda 2 (iki) defa, koklear implantın takıldığı merkezde takip edildiğini Kuruma belgelendirmesi gerekmektedir. Bu takipleri belgelendiremeyen hastalarda, koklear implantın yedek parçalarının (pil, ara kablo, pil yuvası, aktarıcı bobin) Kurumca bedelleri karşılanmaz.” hükmü mevcut olup, yine aynı listede,
- Kİ pilleri için;
“(1) Koklear implant için günde en fazla 1 (bir) pil bedeli olmak üzere; 1 (bir) Kulak Burun Boğaz uzmanı tarafından düzenlenecek rapora istinaden, 1 (bir)’er yıllık miktarının Kurumca bedeli karşılanır.
(2) Şarj edilebilen pil bedeli, tek kullanımlık pilin yıllık bedelini aşmaması şartı ile Kurumca bedeli karşılanır.”,
- Kİ ara kablo (aktarıcıdan bağımsız ara kablo) için;
“Ara Kablolar (aktarıcıdan bağımsız):
a) 0-5 yaş için yılda 3 (üç) adet,
b) 5-10 yaş için yılda 2 (iki) adet,
c) 10 yaş ve üzeri için yılda 1 (bir) adet olmak üzere, Kulak Burun Boğaz hastalıkları uzman hekiminin düzenleyeceği tek hekim raporuna istinaden Kurumca bedeli karşılanır.”,
- Kİ aktarıcı (bobin, transmitter) için;
“Kullanıcı kusuru olmaksızın aktarıcıların (transmitter, bobin), garanti kapsamının dışında ancak 2 (iki) yılda bir olmak üzere Kİ kurul raporuna istinaden yenilenilir. Bu süreden önce yenilenmez.”,
- Kİ pil yuvası için;
“Kullanıcı kusuru olmaksızın bozulan pil yuvaları garanti kapsamının dışında ancak 2 (iki) yılda bir olmak üzere Kİ kurul raporuna istinaden yenilenir. Bu süreden önce yenilenmez.”
hükümleri yer almaktadır.
SUT’ta yer alan bu düzenlemeler 22.06.2012 tarihinde yürürlüğe girdiği için, genel sağlık sigortalısının mağduriyetine sebebiyet verilmemesi ve uygulamada karışıklığa yol açılmamasını teminen;
(1) 22.06.2012 tarihinden önce takılmış olan koklear implantlı hastalar için koklear implantın takıldığı merkezde takip edildiğini Kuruma belgelendirmesi şartı aranmayacaktır.
(2) 22.06.2012 tarihinden sonra takılmış olan koklear implantlı hastalar için ise Kİ sarf malzemelerinden pil yuvası ve aktarıcı bobin için, hastanın ilk 2 (iki) yılda 2 (iki) defa, koklear implantın takıldığı merkezde takip edildiğini Kuruma belgelendirmesi gerekmekte olup, yenilenme süreleri 2 yıldan daha az olan pil ve ara kablolar için koklear implantın takıldığı tarihten sonraki ilk 2 yıl bu şart aranmayacaktır.
SEKİZİNCİ BÖLÜM
Diğer Hususlar
8.1. Mücbir sebep
(1) Kullanıcıdan kaynaklanan bir kusurdan ileri gelmemiş olması, ödemeye esas kanıtlayıcı belgelerin veya tıbbi malzemenin zayi olması veya işlevini yerine getirmesinde engel bir halin olması ve kullanıcının bu engeli ortadan kaldırmaya gücünün yetmemiş bulunması, mücbir sebebin meydana geldiği tarihi izleyen 15 (on beş) gün içinde kullanıcının Kuruma yazılı olarak bildirimde bulunması ve bu durumun yetkili merciler tarafından belgelendirilmesi kaydıyla aşağıda belirtilen haller mücbir sebep olarak kabul edilir.
a) Doğal afetler,
b) Kanuni grev,
c) Genel salgın hastalık,
ç) Kısmi veya genel seferberlik ilanı,
d) Gerektiğinde Kurum tarafından kabul edilecek benzeri diğer haller.
8.2. Engelli hastaların sağlık raporları ve faturaları
(1) 3065 sayılı Katma Değer Vergisi Kanununun 5378 sayılı Kanunla değişik “Sosyal ve Askeri Amaçlı İstisnalarla Diğer İstisnalar” başlıklı 17 nci maddesinin 4-s bendinde “Engellilerin eğitimleri, meslekleri, günlük yaşamları için özel olarak üretilmiş her türlü araç-gereç…” denilerek bahse konu malzemelerin Katma Değer Vergisi (KDV) uygulamasından istisna olduğu belirtilmektedir. Burada söz konusu olan, herhangi bir oran ya da tutar üzerinden istisna değil, vergiye konu mal/hizmetin bütün olarak vergi tahakkukundan müstesna tutulmasıdır. Bu nedenle engelli hastaların sağlık raporu ile kullanmasına gerek görülen tıbbi malzemeler için;
a) Varsa Özürlü Sağlık Kurulu Raporunun da istenerek ödeme belgesine eklenmesi,
b) Yersiz ödemeye sebebiyet verilmemesi için, engelli hastalara ait faturaların KDV oranından müstesna olduğu göz önüne alınarak, faturaların bu doğrultuda kontrol edilerek ödeme yapılması gerekmektedir.
(2) Engelli hastaların tıbbi malzeme parça değişim faturalarında ise KDV istisnası uygulanmadığı için faturanın iade edilerek KDV uygulanmasının sağlanması gerekmektedir.
8.3. İş kazaları ve meslek hastalıklarında tıbbi malzeme faturalarının ödemesi
(1) 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce meydana gelen iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle sağlık raporu ile ilk defa tıbbi malzeme temini halinde,
a) Temin edilen tıbbi malzeme bedelinin 506 sayılı Kanun döneminde hangi usul ve esaslar ile karşılanıyorsa o usul ve esaslar dahilinde Kurumumuzca karşılanması gerektiği, 5510 sayılı Kanuna göre bedeli karşılanmayan tıbbi malzeme bedellerinin 506 sayılı Kanun hükümleri çerçevesinde bedeli karşılanması mümkün ise bedelinin Kurumca karşılanması gerektiği,
b) 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra, bu Kanun gereği, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin alacakları, hakkı doğuran olayın öğrenildiği tarihten (tıbbi malzeme faturasının düzenlendiği tarihten) itibaren iki yıl içinde istenmezse zamanaşımına uğrayacağı, hakkı doğuran olay tarihinden itibaren ise beş yıl sonunda düşeceği hüküm altına alınmıştır. Ancak 506 sayılı Kanunun 99 uncu maddesinde iş kazaları ve meslek hastalıkları sigortasından sağlanan hakların, hakkı doğuran olay tarihinden itibaren beş yıl içinde istenmezse düşeceği hüküm altına alınmış olup, ayrıca bir zamanaşımı süresi düzenlenmemiştir. Bu nedenle 5510 sayılı Kanunun geçiş hükümlerine göre eski kanun hükümleri çerçevesinde işlem yapılması gerektiği belirtildiğinden, 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce meydana gelen iş kazası ve meslek hastalığı hallerinde, kazanılmış hakkın korunması bakımından 5510 sayılı Kanundaki iki yıllık zamanaşımı süresi uygulanmayacak, beş yıllık hak düşürücü süre uygulanacaktır.
(2) Birinci fıkrada belirtilen her iki durumda da Kurumumuz tarafından karşılanan tıbbi malzeme bedellerinin, olayda kusuru bulunan veya kusursuz sorumluluğu olan işveren veya üçüncü kişilerden rücu edilmesi için faturaların ilgili hukuk servislerine intikali gerekmektedir.
(3) 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce meydana gelen iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle sağlık raporu ile ikinci veya daha sonraki tıbbi malzeme temini halinde;
a) Kurumumuzca iş kazası veya meslek hastalığı sonucu genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye sağlanan tıbbi malzeme bedellerinin her halükarda olayda kusuru bulunan veya kusursuz sorumlu olan işveren veya üçüncü kişilerden rücu edilmesi gerektiğinden, faturaların tıpkı ilk malzeme temininde olduğu gibi hukuk servislerine intikal ettirilmesi gerektiği, bu bağlamda ikinci veya daha sonraki teminler bir farklılık oluşturmamaktadır.
b) Rücu işlemi yapılmasının faturanın Kurumca karşılanması usullerine herhangi bir etkisinin olamayacağı, yukarıda belirtilen şekilde faturaların bedellerinin Kurumca karşılanmak suretiyle rücuya tabi tutulması gerekir.
c) Tıbbi malzemenin sağlık raporu ile temin edilerek genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye verilmesinden sonra, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin hiçbir zorunluluk ve tıbbi gereklilik olmaksızın keyfiyet dahilinde yeni bir malzeme temini halinde Kurumumuzca malzeme bedelinin karşılanamayacağı, tıbbi gereklilik çerçevesinde sağlık raporu ile genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi tarafından temin edilen ikinci veya daha sonraki malzeme bedellerinin de Kurumumuzca karşılanması ve faturanın rücu edilmesi için hukuk servislerine intikali gerekecektir.
8.4. Tıbbi malzeme faturalarında zamanaşımı
(1) Tıbbi malzemelerden kaynaklanan alacaklarda, Kurumumuz açısından hakkı doğuran olayın başlangıcı, hastalar tarafından reçete karşılığı temin edilen ve bedeli Kurumumuzca karşılanan sağlık hizmetlerine ilişkin tıbbi malzemelere ait faturaların düzenlendiği tarihtir. Dolayısıyla 5510 sayılı Kanunun 97 inci maddesinin beşinci fıkrasında düzenlenen “genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin alacakları, hakkı doğuran olayın öğrenildiği tarihten itibaren iki yıl içinde istenmezse zamanaşımına uğrar, hakkı doğuran olay tarihinden itibaren ise beş yıl sonunda düşer.” hükmü çerçevesinde fatura tarihlerinin esas alınması gerekmektedir.
(2) Tıbbi malzemeye ilişkin alacak hakları, malzemeye ilişkin faturanın tanzim tarihinden itibaren beş yıl sonunda düşmektedir. Beş yıllık süre hak düşürücü bir süre olduğundan beş yıllık sürenin sonunda genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tıbbi malzemeye ilişkin alacak hakları ortadan kalkmaktadır. Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ayaktan tedavilerde reçete karşılığı temin ettikleri ve Kurumumuzca bedeli karşılanan tıbbi malzemeye ait fatura bedellerinin ödenebilmesi için, tıbbi malzemeye ait faturanın tanzim tarihinden itibaren işlemeye başlayacak olan iki yıllık zamanaşımı süresi içinde Kurumumuza ibraz edilmesi gerekmektedir. Bu süreden sonra faturanın ibraz edilmesi halinde alacak zamanaşımına uğrayacağından Kurumumuz tarafından herhangi bir ödeme yapılmaması gerekmektedir.
8.5. Resmi yazışmalarda ödemeye esas kanıtlayıcı belge asıllarının kullanılmaması
(1) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin iş ve işlemlerinin yürütülmesi esnasında gerek diğer resmi kurumlar/kuruluşlar ve gerekse Kurumumuz merkez birimleri ile yapılan yazışmalarda, ödemeye esas belgelerin kaybolma veya tahrip olma durumları sebebiyle genel sağlık sigortalısının mağduriyetlerinin yaşanmaması için, bu belgelerin asıllarının il müdürlüklerimizde muhafaza edilerek bu belgelerin fotokopileri ile yazışmaların yürütülmesi gerekmektedir.
DOKUZUNCU BÖLÜM
Yürürlükten Kaldırılan Mevzuat
“Tıbbi Malzeme İşlemleri” konulu 2011/61 ve “Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri” konulu 2012/31 sayılı Genelgeler ile bu Genelgede konu edilen hususlarla ilgili genel yazılar, bu Genelgenin yürürlüğe girdiği tarih itibariyle yürürlükten kaldırılmıştır. Söz konusu genelgeler ve genel yazılar yürürlük dönemlerindeki iş ve işlemlerde kullanılabilecektir.
Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.
Mustafa KURUCA
Kurum Başkanı V.
EKLER:
1- Şahıs Ödemesi Talep Dilekçesi (2 sayfa)
2- Değerlendirme Belgesi ve İade Taahhütnamesi (2 sayfa)
3- Firma Taahhütnamesi (1 sayfa)
4- Piyasa Fiyat Araştırması Komisyon Tutanağı (3 sayfa)
5- Hasta Bilgilendirme Formu (1 sayfa)
DAĞITIM:
Gereği: Bilgi:
Merkez ve Taşra Teşkilatına Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına