Kamu sektöründe performansa dayalı ek ödeme sistemi 2004 yılı ocak ayından bu yana sağlık ocakları ve hastanelerde uygulanıyor. Bilindiği gibi Sağlık Bakanlığı’nın mevcut ücret politikasına ek olarak kamu sağlık sektöründe uygulamaya geçirdiği bu sistemde Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurum ve kuruluşlarda çalışan personele, maaşlarına ilave olarak performansa dayalı gelirlerinden ek ödeme yapılıyor. Performansa dayalı ödeme sistemi tüm dünyada ve tüm sektörlerde doğruluğuna inanılmış bir yöntem olarak kabul ediliyor. Türkiye’de ise durum farklı. Konunun tarafları Türkiye’de uygulanan performansa dayalı ödeme sistemine ağır eleştiriler yöneltiyorlar.
Ayşenur Asuman UĞUR
Kamu sektöründe performansa dayalı ek ödeme sistemi 2004 yılı ocak ayından bu yana Türkiye çapında tüm sağlık ocakları ve hastanelerde uygulanıyor. Bilindiği gibi Sağlık Bakanlığı'nın mevcut ücret politikasına ek olarak kamu sağlık sektöründe uygulamaya geçirdiği bu sistemde Sağlık Bakanlığı'na bağlı kurum ve kuruluşlarda çalışan personele maaşlarına ilave olarak performansa dayalı gelirlerinden ek ödeme yapılıyor. Bu ek ödemeler; hekimlere yaptıkları muayene ve girişimsel işlem sayısıyla orantılı olarak, hekim dışı çalışanlara ise kadro, derece, ünvan vb. kıstaslar göz önüne alınarak döner sermaye gelirlerinden yapılıyor. Sağlık Bakanlığı bu sistemle beraber kamuya bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarının sunmuş oldukları hizmetlerde iyileştirme yapmayı planlıyor. Sistemin ana unsurlarından biri hastanelerde yapılan işlemlerin bağıl değerlerinin belirlenerek puanlandırılması. Buna göre hekimler başından sonuna kadar takip ettikleri ve sonuçlandırdıkları işlemler için puan alabiliyorlar. Hekimlerin, muayene ya da girişimsel amaçlı yaptıkları tüm işlemlerin puanları toplanarak o hekimin bireysel performansının tespit edildiği bildiriliyor. Böylece ilgili sağlık kurum ve kuruluşunda çalışan tüm hekimlerin performans puanlarının aritmetik ortalaması ile o dönem kurumun performans puan ortalaması belirleniyor. Çalışanların performans puanları her ay tespit edilen parasal bir katsayı ile çarpılarak alacakları ücretler belirleniyor. Hastanelerde “döner sermaye komisyonu”, “inceleme heyeti” gibi çeşitli birim ve komisyonlarca sistemin işleyişi takip ediliyor. Sağlık Bakanlığı yetkilileri; sistem sayesinde bireysel performansın değerlendirilerek, personel verimliliğinin artırıldığını ve bu durumun sağlık hizmeti talebinin karşılanmasında önemli bir araç olduğunu, farklı kaynaklarda belirtiyorlar. Performansa dayalı sistem gereği hastanelerde mesai saatleri uzadığı için, ameliyathane, laboratuvar, görüntüleme hizmetlerinin daha uzun süre verildiği, ameliyathanelerin daha verimli ve etkin kullanılmaya başlandığı, ameliyat, görüntüleme ve patoloji laboratuvarlarındaki bekleme sürelerinin kısaldığı da yine çeşitli kaynaklarda vurgulanıyor. Sağlık Bakanlığı kaynakları sistemin avantajlarını şöyle sıralıyor:
“Sistem, sağlık kurumlarının gelir-gider dengelerinin bir işletme gibi hassasiyetle takip edilir hale geldi. Hekim seçme hakkını kolaylaştırdı. Yapılan tetkiklerin katkı payına etkisizliği sağlanarak kurumların aşırı tetkik yapmaları önlendi. Kongre desteği ile bilimsel çalışmaların teşviki ve eğitim hastanelerinde asistan eğitimi ve yayın yapma takip edilir hale geldi. Bütün hastane çalışanları kurumun ortakları haline gelme bilinci elde etti.”
Aslında, performansa dayalı ödeme sisteminin dünya genelinde ve tüm sektörlerde doğruluğuna inanılmış bir yöntem olarak kabul edildiğini ülkemizde de savunan çevreler bulunuyor. Sağlık Bakanlığı da sistemin avantajlarını ön plana çıkarıyor. Buna karşın Türkiye'de uygulanan performansa dayalı ödeme sistemini birçok yönüyle eleştiren ve karşı çıkan uzmanlar var. Hekimler arasında yaygın olan karşı çıkışlar hekim örgütleri tarafından da destekleniyor.
İlgili kaynaklara göre doğru anlamda performans değerlendirilmesi hem kurumsal hem de hekim bazında üç temel veriye dayandırılıyor. Klinik kalite, hasta odaklılık ve verimlilik bu veriler arasında yer alıyor. Yine ilgili kaynaklara göre, doğru anlamda performans değerlendirmelerini yapabilmek için kanıta dayalı verilerle elde edilmiş kalite göstergeleri ve bunlara dayanan performans göstergelerinin belirlenmesi gerektiği belirtiliyor. Seçilecek performans göstergelerinin de; klinik öneme sahip ve bilimsel doğrulaması yapılmış, ölçülebilirliliği gösterilmiş, hekim ve kurum bazında performansta önemli yere sahip, hasta ve hasta yakınına ayrıca ödeyiciye önemli ölçüde yansır olması gerekiyor.
Tüm bu veriler ışığında dünyanın “volüme dayalı” sağlık hizmeti sunumundan, “değere dayalı” sağlık hizmetine yöneldiğini bildiren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Eski Öğretim Üyesi Prof. Dr. Erdal Akalın; bugün ülkemizde uygulanan, “hak ediş” veya “parça-başı” veya “hizmet-başı” ücretlendirme sisteminin olumsuz yanları olduğunu vurguluyor.
Çalışma düzeni açısından mevcut performans sisteminin olumsuz yanları olduğunu vurgulayan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Prof. Dr. Zeynep Solakoğlu'nun sisteme yönelik eleştirileriyse şu başlıklar altında toplanıyor:
Sistem çalışanların çalışma saatlerini uzatıyor. Temel maaşın düşük olmasından kaynaklanan performans puanı alma stresi bir hastaya ayrılan süreyi kısaltıyor. Tanı koyabilmek için yapılan tetkiklerin sayısının arttığına dair bilgiler sağlık kayıtlarında görülüyor. Prof. Dr. Solakoğlu, ayrıca, hekimlerin performans puanı daha yüksek olan işlemlere endikasyon olmaksızın yönelme eğilimi gösterebildiklerini de belirterek “geçtiğimiz yıllarda yaşanan, normal doğum yerine sezaryenin yeğlenmesi tartışması hatırlanacaktır” sözleriyle konunun önemini kısa bir örnekle vurguluyor.
Sistemin çalışma düzenine olan olumsuz etkilerine paralel olarak çalışma ilişkileri, hekimin eğitimi, hekim-hasta ilişkileri ve çalışma dışı ilişkiler açısından da görüşlerini aldığımız uzmanlar bu açıdan da performans sistemiyle ilgili kaygılarını dile getiriyorlar. Dile getirilen kaygılar arasında; sistemin Türkiye'de uygulanan biçimiyle sağlık çalışanlarının birbiriyle rekabete yönlendirildiği ve hem aynı uzmanlık hem de farklı uzmanlık alanları arasında çalışma ortamındaki dayanışmanın olumsuz etkileneceği öngörüleri yer alıyor.
Prof. Dr. Zeynep Solakoğlu, yürürlükteki sisteme bağlı olarak, “uzmanlık eğitimi alan asistanlar açısından eğitim saatlerinin mesai saatleri dışına alınması yolunda başhekimliklerden gelen baskı, seminerlerin iptal edilerek bu saatlerin hizmet verilmeye aktarılması gibi çok sayıda örnek bilindiğini” vurgulayarak şunları söylüyor:
“Üniversite hastanelerinde performans puanı ile ücret verme yöntemine geçilmesi durumunda aynı sürecin öğrenciler için de yaşanması kaçınılmaz olacak. Ekmek parası peşindeki öğretim üyelerinin öncelikleri ister istemez gelir getirici faaliyetlere kayacak.”
Konuyla ilgili olarak görüşlerini aldığımız, Hekim Hakları Derneği Eski Başkanı ve Onur Kurulu Üyesi Prof. Dr. Selami Albayrak “bu sistemin verimliliği artırdığını ancak dünyanın hiçbir ülkesinde ve hiçbir sektörde performansa dayalı ödemenin o ay içinde ele geçen ücretin yüzde 30'unu geçmediğini” belirtiyor ve ülkemizde uygulanan sistemle ilgili durumu şöyle özetliyor:
“Ülkemizde bu oran yüzde 800'leri bile bulabilmektedir. Hekime sabit ücret olarak verilen miktar çok düşük tutulmakta, neredeyse tamamına yakını performansa dayandırılmaktadır. Bu ise sistem içinde ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır. En nihayetinde 'kışkırtılmış sağlık hizmeti talebi' ne yol açmaktadır”.
Tüm bu tabloya bakıldığında performansa dayalı ücretlendirme sistemlerinin temel prensiplerinin kanıta dayalı rehberlere dayandırılmasını öneren ve kamuya açık raporlama ve şeffaflığın sağlık sistemine itibar kazandırmak için gerekli olduğunu bildiren Prof. Dr. Erdal Akalın; her türlü performans sisteminin nitelik ağırlıklı olması gerektiğini söylüyor. Hasta odaklılığın performans değerlendirmede önemli bir faktör olduğunun altını çizen Prof. Dr. Akalın, konuyla ilgili olarak dünyadaki uygulamalardan şöyle örnekler veriyor:
“Hekim, hasta ilişkileri hem hasta memnuniyetini, hem de verilen hizmetin kalitesini yükseltmektedir. Bunun için de hekimin hastaya yeterli zamanı ayırması gerekmektedir. ABD'de bu süre yeni hastalar için 30-44 dakika, kontrol hastalarında 15-18 dakika, çoğu Avrupa ülkesinde 18-20 dakika, İngiltere'de 8 dakikadır. Ancak, İngiltere'de sürekli aynı hekim tarafından izlenen hastalarda süre bu şekilde olup, yeni hasta olarak refere edilen hastalara hekimin ayırdığı zaman bir kaç kat artmaktadır”.
Türkiye'deki performans sisteminin etkileriyle ilgili olarak, TTB Etik Kurulu tarafından 2008 yılı içerisinde 4 soru temelinde yürütülen ve sonuçları 2009 yılı içerisinde yayınlanan ankette de, performans sisteminin dönemsel sonuçları değerlendirildi. Performans uygulamasının çalışma düzenine etkisi, eğitime etkisi, yönetimsel boyut ve çalışma ilişkilerine etkisi, kurum içi ve dışı iletişim üzerine etkisinin araştırıldığı bu anket çalışmasının sonuçlarına göre; eğitim hastanelerinde beceri kazandırma eğitimine ayrılan sürenin ve bunun yanısıra, hasta başı eğitim ve asistanların teorik eğitimine ayrılan süresinin azaldığı ortaya konuyor.
Ankette ayrıca, sürekli tıp eğitimine katılma sıklığı ve literatür okumaya ayrılan sürenin azaldığı yönünde veriler de karşımıza çıkıyor: Hekimlerin çalışma arkadaşları ve meslektaşlarla ilişkilerinin, mesleki dayanışma ve çalışanlar arasında iş birliğinin azaldığı, çalışanlar ve klinikler arasında rekabetin arttığı, çalışanların mesleki geleceği görebilme durumlarının azaldığı, çalışma stresinin arttığı, hekim hasta ilişki ve etkileşimi, klinik içi görevlendirmede adil dağılımın, izin ve dinlenme sürelerinin, aile içi dayanışma ve paylaşma ilişkilerinin azaldığı yönünde ağırlıklı veriler ortaya konuluyor.
İşte bu veriler ışığında TTB Merkez Komisyonu Başkanı Dr. Eriş Bilaloğlu konuya bir kez daha dikkat çekilmesinde fayda olduğunu bildirerek şunları söylüyor:
“Toplum, izin ve dinlenme süresi azalan, geliri azalmasın diye izin kullanmayan, dinlenmeyen, kendini yenilemeyen bir hekimden hizmet almak durumunda. Bu nedenle toplumda bunun sonuçları korkunç olabilir”.
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü Asistanı Dr. Berivan Tunca da; etik değerler ve mesleğe saygının performans sistemi nedeniyle oldukça yara aldığını ve durumun gittikçe kötüye gitmekte olduğu kaygısı taşıdığını söylüyor. Dr. Tunca, eğitici konumundaki kişilerin performans kaygısı nedeniyle eğitim saatlerini azaltmakta olduğunu ve bu saatlerde hasta bakmaya yöneldiğini belirtiyor. Dr. Tunca konuyla ilgili örnekler vererek şunları ifade ediyor:
“Polikliniklerde daha kısa sürede daha fazla sayıda hasta bakılmaya çalışılıyor. Ayrıntılı tetkik edilmesi gereken bazı hastaların haftalarca, bazen aylarca tanı almadan hastane hastane gezdikleri görülüyor. Kısacası performans sistemi, hastanelerde hekimler ve hekim dışı personel arası iş barışını bozmakta, mesleki etik değerlerini zedelemekte, eğitimi aksatmakta, hastaları müşteri kategorisine indirgeyerek göz boyamaktadır. Performans kaygısı sağlık sistemini bir çıkmaza sürüklüyor.”
Bu sistemle beraber hastaların “paylaşılamayan müşteriler” olarak görüldüğü tespitini de ileri süren Dr. Tunca, “Maalesef hekimlerin uzmanlık eğitimini ve çalışacakları hastaneyi seçerken alınan performans ücretlerini birinci kriter olarak görmeye başladılar” diyor.
Performans yaklaşımında, aslında ne sistemin ne hastanın ne de hekimin yarar görmediğini ve ciddi kayıpların yaşandığını ifade eden Prof. Dr. Zeynep Solakoğlu “parça başı ödeme” ile önemli bir zihniyet sorunu yaşandığına dikkat çekiyor.
Peki, mevcut durumda “yüzde 40 temel maaş ve döner sermayeden elde edilen yüzde 60 performans geliri” oranlarıyla kurgulanan bu sistem yukarıdaki eleştiriler ışığında daha iyi bir noktaya götürülebilir mi? Eleştirilere karşı çözüm önerileri sunulabilir mi?
Hekimlik mesleğinin, son dönemlerde bir bunalım içerisine sürüklendiğini ve hekimlerin birlik olarak bu gidişe dur demesi gerektiğini ifade eden Dr. Berivan Tunca çözüm önerisi olarak şunları sıralıyor: “Kaliteli sağlık hizmeti hedefleniyorsa yapılması gereken, hekimin hekim örgütlerince belirlenen ücret değerlerine erişmesinin sağlanması, bilimsel faaliyetleri ve eğitimleri teşvik edici ödenekler oluşturulmasını sağlamaktır.”
Doğru olanın hekimlere zaten verilen ücretin sadece yüzde 30 ya da 40'ının performansa dayandırmak olduğunu belirten Prof. Dr. Selami Albayrak ise “böylece şu an sağlık kurumlarında yaşanan ateş düşürülmüş ve hekim performansında amacı aşan etik dışı davranışlar önlenmiş olacak, sonuçta başta hastalarımız olmak üzere herkes olumlu etkilenecektir” diyor.
Sistemin ayrıntılarını da değerlendiren Prof. Dr. Zeynep Solakoğlu farklı bir noktaya şöyle dikkat çekiyor:
“Emekliliğe yansıyan maaşların örneğin yüzde 75 gibi bir gelir düzeyinde olması, performansın kalan yüzde 25'inin gelir için özendirici, destekleyici bir oranda tutulması bir çözüm olabilir.”
Ayrıca performansın “parça başı işlem” üzerinden değil olumlu çıktılar üzerinden hesaplanmasının da başka bir yaklaşım olabileceğini ifade eden Solakoğlu, bunun nasıl yapılabileceğini de şu örnekle açıklıyor:
“Yani bir kardiyolog yaptığı anjiyo başına değil, önlediği ateroskleroz başına, yazdığı hipertansiyon reçetesi için değil de tansiyonunu normal sınırlarda tutmayı başardığı hasta başına performans almalı.” Ancak bu sistemin de sorunsuz olmadığını, benzer şekilde “sonuç odaklı performans değerlendirmesi”nin kullanıldığı, Avrupa ülkelerinde bu uygulamanın “riskli hastalardan kaçmaya yol açan” bir eğilim oluşturduğunu, maliyetlerde de çok küçük düşmeler sağlanabildiğini belirten Prof. Dr. Solakoğlu, sağlık hizmetinin “kar-maliyet-hesap” gibi parametrelerin içinde olmadığı, ihtiyacı olan herkese ücretsiz sunulduğu bir sistem içinde mesleğin ve bireyin gereksinimlerini temel alarak sunulmasının tek gerçek çözüm olduğunu vurguluyor.
Prof. Dr. Erdal Akalın ise, bugün profesyonel sağlık örgütleri tarafından benimsenen ücretlendirme sisteminin “Sabit Ücret” olduğunu hatırlatarak şunları söylüyor:
“Her ne kadar bu sistemin hekimi ve kurumu motive etmediği ileri sürülmekteyse de Avrupa'nın çoğu ülkesinde ve özellikle ABD'nin en önemli sağlık kurumlarında senelerdir kullanılan bu sistemin en iyi ve tercih edilmesi gereken ücretlendirme sistemi olduğu kabul edilmektedir. Sabit ücret ve kanıta dayalı sağlık hizmeti kalitesinin ölçülmesi sonrası terfi en etik ve etkin ücretlendirme yöntemidir.”
Dr. Eriş Bilaloğlu ise TTB Etik Kurulu'nun 2008 yılı içerisinde 4 soru temelinde yürüttüğü ve sonuçlarını da 2009 yılı içerisinde yayınladığı anket sonuçlarına göre dile getirdiği çözüm önerilerine “İnsanlar ne ister, hekimler ne ister” sorusuyla başlayarak asıl tartışma konusunun bu noktada düğümlendiğini ifade ediyor ve önerilerini şöyle sıralıyor:
“Türkiye toplumu hekimlere, sağlık çalışanlarına işleri belli bir standartta yürütmeleri için hak ettikleri güvenceli karşılığı vermeli, teşvik ondan sonra bir ikinci aşama olarak gündemimize getirilmelidir. Bu olmadığı takdirde teşvik tartışması ne yazık ki benzer biçimde başlayan bir tehdit tartışmasıyla karışır hale gelir. Ve sonuçta sadece hekimleri ve sağlık çalışanlarını değil toplum ve toplum sağlığını tehdit eden bir noktaya gelir. Toplumun iş, can, gelecek güvencesi talepleri hekimler için de geçerlidir. Hekimlerin ayrıca 'hekimlik uygulama güvencesi' talepleri de var. İnsan onuruna saygı temelinde bir teşvik lazım ve bu teşvik adil olmalıdır. Moral değerleri de zedelememelidir. Yoksa adalet duygusunu, adaleti, eşitliği sarsan bir anlayış kötü yönetimi doğurur. Kötü yönetim de sonuç itibariyle Türkiye'nin toplam sağlık çıktısını olumsuz etkiler.”
Yararlanılan Kaynaklar
1- Performansa dayalı ücretlendirme sistemleri ve kamu sektöründe uygulanabilirliği: Sağlık Bakanlığı'nda döner sermaya gelirlerinden performansa dayalı ek ödeme sistemi, Asım Balcı ve Harun Kırılmaz, www.performans.saglik.gov.tr/content/files/ performans.../sbpdeos.pdf
2-Performans Yönetimi ve Kalite Ölçütleri Geliştirme Daire Başkanlığı, Dr. Hasan Güler, İl Performans ve Kalite Koordinatörleri Toplantısı, 27-29 Haziran 2007
doktordergisi.com