YENİ SUT NASIL HAZIRLANMALI?

Sizden Gelenler

11 Ekim 2009 Pazar 18:30

Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur gibi farklı sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanmasıyla, ülkedeki sağlık harcamalarının neredeyse tamamına yakınını finanse eder hale gelen Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), sık sık değişen Sağlıkta Uygulama Tebliğiyle (SUT), sağlık sistemimizde radikal değişimler gerçekleştirmektedir.

Bu rapor, söz konusu Tebliğin uygulayıcılarını gözüyle SUT’un, genelde sağlık sistemi hastaneler üzerindeki olumsuz etkilerinden bahisle, Tebliğin hazırlayıcıları ile konunun tüm taraflarına bazı önerilerde bulunmak üzere kaleme alınmıştır.

SGK finansman kurumu olarak kalmalı, sağlık politikalarının doğrudan belirleyicisi olmamalı

SGK, yayınladığı Sağlık Uygulama Tebliğleriyle (SUT) sadece finansman sağlamakla yetinmeyip, vatandaşlarımızın sağlığa erişim haklarını (örneğin: sevk zorunluluğu, katkı payı) ve sağlık hizmetlerinin kalitesini (örneğin: vaka başı ödeme, tanıya dayalı ödeme, fiyatlandırma) doğrudan etkileyen politik kararlarlar almaktadır. Sosyal devletin olmazsa olmazı: eğitim, sağlık, güvenlik ve adaletin, herkese hakkaniyetle sunulmasıdır. SGK’nın bazı kararları, Devletin bu temel işlevini ne ölçüde yerine getireceğiyle doğrudan alakalıdır. Bu kararlar SGK içerisinde değil, daha geniş zeminlerde, tüm tarafların katılımıyla alınmalı ve sağlık politikalarının belirleyicisiolup, kararlarınolumlu ya da olumsuz sonuçları kendisine fatura edilecek olan siyasi irade tarafından topluma açıklanmalıdır.

SGK’nın misyonu: bütçeyi denkleştirmek değil, sağlığı güvence altına almaktır

Ülkenin artan sağlık harcamalarının SGK üzerinden kontrol altına almak istenmesi kabul edilebilir bir yaklaşım değildir. Çünkü SGK’nın varlık sebebi: bütçe açığını kapatmak değil, her vatandaşın sağlığını güvence altına almaktır. SGK için asıl olan: vatandaşın sağlıkla ilgili ihtiyaçlarının, talep ve beklentilerinin karşılanması ve hasta memnuniyetinin elde edilmesidir. Sağlığa ayrılan kaynakların kısıtlanmasıyla, bu hedeflere ulaşılması arasında ters bir ilişki olduğu açıktır. Bu durumda SGK, ülkenin sağlık harcamalarını azaltmak, sağlık bütçesini denkleştirmek, giderleri kısıtlamak gibi hedeflere kilitlenirse, asıl işleviyle rekabete başlamış demektir. Elbette sağlığa ayrılan kaynaklar etkin ve verimli kullanılmalı, suiistimaller önlenmeli, savurganlıktan kaçınılmalıdır. Ancak, amacımız giderleri azaltmak değil; sağlığa ayrılan kaynakları artırıp, en etkin ve nitelikli hizmeti, en uygun maliyetle sunmak olmalıdır.

Sağlık harcamaları kısıtlamalarla değil, denetimle kontrol edilmeli

Sağlığın önemli ölçülerde suiistimal edilebilir bir alan olduğu bir gerçektir. Sıradan bir ihtiyaç değil, bir hak olarak algılanan sağlık hizmetleri, hemen her ülkede farklı argümanlar kullanılarak sosyal adalet anlayışıyla finanse edilmektedir. Bu durum, tanınan hak ve yetkilerin kötüye kullanımını kolaylaştırmaktadır. Çare: sağlıkta denetimin aktif ve sürekli bir biçimde gerçekleştirilmesidir. Ne var ki SGK, denetleme görevini yapıp, yanlış yapanın yakasına yapışacak yerde, kurunun yanında yaşı da yakacak genel kısıtlamalar yaparak suiistimalleri önlemeye çalışmaktadır. Her kurum ve her hekim, adeta kötü niyetli birer potansiyel suçlu gibi görülmektedir. Örneğin: hastalarına gereksiz ve tıbbi endikasyon dışında tetkik veya ilaç yazarak faturayı kabartan hekimleri (!) bulup cezalandırmak yerine; tüm hekimlere “bir reçeteye sadece dört kalem ilaç yazabilirsin, her ilaçtan bir kutu yazabilirsin, her hekim her ilacı yazamaz” gibi reçeteleme konusunda sınırlamalar getirmek veya “bir hastaya ne tetkik yaptırırsan yaptır, sadece sabit bir ücret öderim” diyerek hekimin elini kolunu bağlamak makul değildir. Yanlış teşhis ve tedavilere neden olabilecek, etik ve hukuki olarak hatalı bir uygulamadır. Ya da hayali hastalar ve gereksiz tetkiklerle sosyal güvenlik kurumunun bütçesini hortumlayan kurumları (!) tespit edip, bunlar hakkında hukuki işlem yapmaktansa; fiyatları tırpanlayıp, çok çeşitli argümanlarla ödemeleri sınırlayarak bütçeyi dengelemeye çalışmak sorunlu bir yaklaşımdır. Bu kısıtlamalar, kar amaçlı işletmeleri “ayaktan hastayı yatar göstermek veya epikrize/reçeteye ilgisiz tanılar yazmak” gibi yanlışlıklara iterken; dürüst çalışanların işlerini zorlaştırmakta, onları cezalandırmaktadır. Bunun yerine SGK, tüm illerde denetim elemanlarının sayısını artırmalı ve kurumları, işleyişi ve faturaları denetlemelidir. Ülkedeki sağlık harcamalarını azaltmanın yolu: herkesin elini kolunu bağlayan genel kısıtlamalar getirmek değil; giderleri rasyonalize edecek denetimi etkinleştirmektir. Özel sağlık kurumlarının ürettikleri hizmet ve kestikleri faturalar gerçekçi çizgiye çekilebilse; kamu sağlık kurumlarında performans uygulamalarına bağlı suiistimaller önlenebilse; ilaç endüstrisi ile tıbbi cihaz ve malzeme pazarlayan medikal firmaların tanıtım ve promosyon çalışmaları etik ve hukuki sınırlarda tutulabilse, sağlık harcamaları umulanın da ötesinde optimize edilebilecektir.

Sağlıkta kararlar tüm tarafların katılımıyla alınmalı

İdeal bir sağlık sistemi, hizmeti alan (hasta), hizmeti sunan (sağlık kurumları) ve hizmeti finanse eden (SGK) sacayağının dengeli olmasıyla elde edilebilir. Bu taraflardan biri devre dışı kaldığında dengeler bozulur. Finansmanı sağlayan taraf, giderleri kısmak eğilimiyle, hastaların ve sağlık kurumlarının gereksinimlerini dikkate almadan, belirleyici olursa, sağlığı tehdit eder hale gelebilir. Bu bakımdan hizmeti sunanlar ile alanların yaşadığı sorunlar ve mağduriyetleri dikkate almayan tek taraflı dayatmalar yerine, bu sacayağının temsilcileri bir araya gelip uzlaşıyla karar almalıdır. Sağlıkta kararlar, sağlık hizmeti veren taraf (Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, Özel Sağlık Kurumları, Uzmanlık Dernekleri, Tabip Odaları, eczaneler, medikaller gibi) ile bu hizmeti alan tarafın (hasta ve hasta yakınları, hasta örgütleri) sorunları, ihtiyaç, talep ve beklentileri dikkate alınarak verilmelidir. SGK hangi hizmetleri, hangi koşullarda, kimden ve nasıl almak istediğini; sağlık kurumları kimlere, hangi hizmetleri, hangi koşullarda ve nasıl verebileceklerini ve hasta tarafı da hangi hizmetleri, hangi koşullarda, nerelerden ve nasıl almak istediğini açıklamalı ve orta yol bulunmalıdır. Bu yapılmadığı için masa başında alınan kararların uygulamada nasıl sonuçlar doğuracağı ön görülememekte ve yaşanan olumsuzluklardan sonra yeni tebliğler yayınlama veya ek tebliğler ile alınan kararları düzeltme gereği duyulmakta, bundan dolayı da prosedürler çok sık değişmektedir. Sağlık kurumları, otomasyon ve faturalandırma sistemlerini bu değişimlere uydururken çok zaman ve emek harcamakta ve çalışanlarını yeniliklere adapte etmekte çok güçlük çekmektedirler. Uygulayıcıların kafaları karıştırmakta; sistem kilitlenmektedir. Yapılan eksiklik ve hatalardan ötürü, hastalar ve kurumlar mağdur olmakta, işler uzamaktadır. Alınan kararların sık sık değiştirilmesi, SGK’ya duyulan güveni de sarsmaktadır.

SGK’nın fiyat politikası rasyonelize edilmeli

SGK, kurumlardan aldığı hizmetler karşılığında yapacağı ödemeleri, hizmeti üretenlerin talep ve görüşlerini almadan tek yönlü olarak belirlemektedir. Hizmetin sunumu ve devamlılığı bakımından en başta insan emeği olmak üzere, elektrik, su, ısınma, temizlik, güvenlik, alt yapı, teknik donanım, ilaç ve sarf malzemesi, gelişme/yenilenme payı gibi tüm argümanları hesaba katarak gerçekçi bir politika izlenmesi gerekirken; SGK’nın hangi rasyonellerle fiyatları belirlediği bilinmemektedir. SGK’nın, aldığı kararların gerekçelerini sağlıktaki diğer taraflarla ve kamuoyuyla paylaşma sorumluluğu vardır. Bir tıbbi işlemin, malzemenin veya ilacın geri ödemesiyle ilgili kararların, toplumsal gerçeklere; usulüne uygun maliyet/yarar/etkinlik analizlerine dayanıp dayanmadığını ilgili taraflar ve kamuoyu bilmelidir. SGK’nın “vaka başı ödeme, tanıya dayalı ödeme” gibi uygulamalarında esas alınan fiyatların, kimler tarafından, hangi metotlarla, hangi süreçlerle ve nasıl belirlendiğini ve bu süreçte hangi endişelerin ve kriterlerin dikkate alındığı deklare edilmelidir. Örneğin endokrin polikliniği için “vaka başı ödeme” uygulaması getirilirken, bir şeker hastasının ayaktan muayene ve takibinde asgari olarak yapılması gereken muayene, konsültasyon ve tetkikler ile bunların maliyetleri hesaplanmış mıdır? “Tanıya dayalı ödeme” uygulamasında, belirli bir işlem için fiyatlandırmanın nasıl yapıldığı; ileri yaşta, yüksek riske sahip, ek hastalığı olan hastaların hesaba katılıp katılmadığı; işlem sırasında kullanılacak tıbbi malzemelerin nitelik ve niceliğinin nasıl optimize edildiği; işlem fiyatını ucuzlatacak emek ve sarf kısıtlamalarının, hastanın sağ kalımını, morbidite ve komplikasyon gelişimini nasıl etkileyeceğinin dikkate alınıp alınmadığı belli değildir. SGK’nın fiyat politikası o kadar irrasyoneldir ki esprilere konu olmaktadır. Mesela “bir kente gezmeye gittiğinizde otel yerine hastanede gecelemeniz” önerilmektedir. Çünkü bugün, hiç bir otelden üç öğün yemek dahil 15 TL gecelik konaklama hizmeti alamazsınız. Ama hastaneler, bunu yapmaya zorlanmaktadır. Bir üniversite hastanesinde tuvaletli, tek veya iki kişilik bir odada kalmanın ücreti üç öğün yemek dahil olmak üzere 15 TL’dir. Zaten bunun 10 TL’si yemek üreten ticari firmaya ödenmektedir. Kalan 5 TL ile tıbbi bakım, elektrik, ısıtma, aydınlatma, soğutma, temizlik, güvenlik, kayıt, kırtasiye, ödenmeyen sarf malzemeleri (enjektör, alkol, pamuk, sargı bezi vb…) gibi masrafların karşılanması mümkün değildir.Daha ilginci “çişiniz geldiğinde umumi tuvaletlere gidip ücret ödeyeceğinize, bir hastaneye gidin aynı ücretle (1,5 TL) hem tuvaleti kullanır, hem de idrar tahlilinizi de yaptırmış olursunuz” denilmektedir. Örneğin SGK, hastaların ilaç bedellerini, %12-15 ıskontoyla hastaneye ödemektedir. Oysa hastaneler bu ilaçları, çoğu zaman bu kadar indirimle temin edememektedirler. Dolayısıyla kurum, ilacı aldığından daha ucuza fatura etmeye zorlanmakta, yani hastayı tedavi ettiği için adeta cezalandırılmaktadır. Hastaneler son 6-7 yılda ciddi bir gelir kaybına maruz kalmışlardır.Örneğin, 2002 yılında 120 TL olan MR ücreti, bugün SGK tarafından 72 TL olarak ödenmektedir. 2004’te 20 (Milyon) TL olan kan sayımı, bugün 3,3 TL dir. Oysa Türkiye’nin sağlık harcamaları 2002 yılında 13 milyar dolar (20 Milyar TL) iken, 2007 yılında 39 milyar dolara (50 milyar TL) çıkmıştır.

Hekimler ve kurumlar yanlışa itilmemeli, hasta güvenliği riske edilmemeli

SGK, getirdiği bazı uygulamalarla hasta güvenliğini tehdit eder hale gelmiştir. Son yıllarda “Vaka Başı Ödeme”, “Tanıya Dayalı Ödeme” gibi adlarla yürürlüğe konan sabit ödeme uygulamalarıyla, hekimler ve hastaneler, hastaya gereken tetkik ve işlemleri yapmaktan alıkonmaktadır. Artık güvenli ve etkin olan yerine; ucuz ve kârlı olanın tercih edilmesi istenmektedir. Sağlık kurumları zarar etmemek ve karlarını artırmak için, hastalardan tetkik istemekten vazgeçecek; malzeme sarfını ve personel kullanımını azaltacak; kaliteli malzeme kullanımından ödün verecek; hastaları bir an önce taburcu etmeye çalışacak ve komplikasyonları görmezden gelecektir. Tanı tedavi sürecinde güncel teknolojinin gerektirdiği modern yöntemlerin kullanılması yerine; tamamen ampirik (tahmine dayalı, körleme) tedavilere yöneleceklerdir.Bu tasarruf kalemlerinin her birisi, hasta güvenliğini riske atan unsurlardır. SUT ile getirilen kısıtlamalar, hekimleri hukuken de sıkıntıya sokmaktadır. Hekim, “ya hastaya gereken tetkikleri yaptırıp kuruma zarar ettir veya tetkik istemeyip hastayı ve yasalar karşısında kendini riske at” tercihine sürüklenmektedir. Hastaneler ve hekimler, tıbben gerek duydukları işlemleri, kurumlarını zarara sokmadan hastalarına yaptırabilmek için hileye başvurmak zorunda kalmaktadırlar. Sağlık kurumları hastalara gereken tetkikleri yaptırabilmek veya verdikleri hizmetin karşılığını alabilmek için hastaları acil olgu gibi göstermek veya hastaneye yatırmak gibi yanlışlıklara itilmektedir. Hekimler, hastalarına bazı tetkikleri yaptırabilmek için hayali tanılar icat etmeye veya paket fiyatını aşmamak için doğru dürüst tetkik yaptıramadıkları hastaların tedavisinde hata yapmamak için, gereğinden fazla ilaç yazmaya zorlanmaktadır.

Sevk yasağı kamuyu zarara uğratıyor

SUT, bir hastanede yapılamayan tetkikler için hastanın, dışarıya (başka bir sağlık kurumuna) sevk edilmesini istememekte; bunun yerine, hastanenin o tetkiki hastası için hizmet alımı çerçevesinde başka bir kurumdan sözleşmeyle satın almasını önermektedir. Büyük kentler dışında, bu uygulamada ciddi sorunlar yaşanmaktadır. Hastanenizde yapılamayan bir tetkiki, aynı kentte yapabilen bir başka sağlık kurumu olmayabilmektedir. Bu durumda, farklı kentlerdeki kurumlardan bu hizmeti satın almak durumundasınız. Ancak, sözleşmede size teklif edilen fiyatlar, genellikle SUT fiyatlarının çok üstündedir. Bu yaklaşım, sadece özel kurumlarla da sınırlı değildir. Örneğin, bir üniversite hastanesi olarak Sağlık Bakanlığı hastanelerinden bu tür bir hizmet almaya kalktığında, verilen fiyatlar SUT fiyatlarıdır. Bu durumda hastanın nakil ücreti veya örneğin gönderilmesi için kargo bedeli nasıl karşılanacaktır? Bir kamu kurumu yöneticisinin, 10 YTL’ye mal ettiği bir hizmeti, 5 YTL fatura etme yetkisi var mıdır? Kalan 5 YTL zarar, kimden tahsil edilecektir? Bunun adı “kamuyu zarara uğratmak” değil midir? İlginç bir durum da, özel sektörden hizmet alımı yapabilen devlet hastanelerinin, üniversite hastanelerinden sözleşme yaparak hizmet alımlarının yasaklanmış olmasıdır.

Yatan hasta reçetelerinin kurum faturasından mahsup edilmesi makul değil

Yatarak tedavi görmekte iken, kendisi veya yakınının girişimiyle, kurum dışından ya da içinden bir hekim tarafından reçete edilerek, kurumun onayı ve bazen bilgisi dahi olmadan dışarıdaki bir eczaneden temin edilen ilaç bedellerinin, kurumun faturalarından kesilmesi, hakkaniyete uygun değildir. Çünkü, hastanın veya reçete eden hekimin kişisel hatasından kaynaklanan bir uygulama, kuruma fatura edilmektedir.

İş kazası sevklerinde sorunlar yaşanıyor

İş kazasıyla gelen hastanın işyeri, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı düzenlemekten imtina ederse (ki çoğu zaman böyle oluyor) hastane, olguyu iş kazası olarak faturalandıramamaktadır. Bu olguların bekletilmesi, geri çevrilmesi de mümkün değildir. İşyerine sevk kağıdını uygun şekilde düzenlemesi için bir yaptırım gücümüz yoktur. Üçüncü bir tarafın hata veya kasıtlı tutumundan dolayı, bir sağlık kurumunun mağdur olması kabul edilemez.

Antibiyotik reçeteleme kuralları hastayı riske ediyor

SUT, antibiyotik reçetelenmesinde çeşitli kısıtlamalar getirmektedir. Bazı antibiyotikler, sadece infeksiyon hastalıkları uzmanlarınca (EHU) yazılabiliyor. Reçetenin, tedavi rehberlerine uygunluğunu esas alan bir uygulama yerine; ilacın kimin tarafından yazılacağı üzerine kurulu bir strateji tercih edilmiştir. Bu durum, pratikte az sayıda hekime, hem büyük bir iş yükü getirmekte, hem de kişisel, keyfi uygulamalarla bazı suistimallere kapı açmaktadır. Hekimler arasında büyük tartışmalar, sorunlar yaşandı, yaşanıyor. Peki, infeksiyon hastalıkları uzmanının tercih ettiği tedavi rejiminin doğru olup olmadığına kim, nasıl karar verecek? Bu konuda bize göre doğru olan, ulusal veya uluslararası tanı tedavi rehberlerinin esas alınması, bu rehberlere ters düşen bir tercih söz konusu olduğunda, gerekçe istenmesidir. Ayrıca, bir hekimin sorumluluğu altında olan bir hastanın tedavisini, bir başka hekimin belirlemesi doğru değildir. Konsültasyon ile görüş alınabilir, ama yetki hastanın müdavi hekiminde olmalıdır. Davul kimde ise tokmak da onda olmalıdır. Bu uygulama, hekimin mesleki yetisine de bir müdahaledir. Onun tedavisinin ve mesleki başarısının riske edilmesidir. Örneğin, hasta iyileşmediğinde veya daha kötüsü kaybedildiğinde, hastayı yatıran hekim mi, yoksa müdavi hekimin yazdığı ilacı onaylamayıp tedaviyi değiştiren hekim mi, hasta yakınlarına ve yasaya karşı hesap verecektir? Örneğin bir göğüs hastalıkları uzmanının kliniğinde yatmakta olan pnömonili (zatürree) bir hastasını, Sağlık Bakanlığı’nca da onaylanan Pnömoni Tanı Tedavi Rehberine uygun olarak, tedavi edemez duruma düşürülmüş olması, bize göre, hekimlik mesleğinin onuruna da hasta haklarına da ters düşen bir uygulamadır. Hasta haklarına ters düşmektedir, çünkü nihayette faturayı hasta ödemektedir. Örneğin, pnömonide ilk 8 saat içerisinde doğru tedaviye başlanmadığında mortalite anlamlı olarak artıyor. Bir göğüs uzmanının pnömoni tanısı koyduğu ve Psödomonas veya metisilin dirençli Stafilokoksik etyoloji düşündüğü bir olguda, hastaya uygun tedaviyi verememesi çok sakıncalıdır. Geceleyin, hafta sonunda, bazen mesai saatleri içerisinde bile, bir infeksiyon uzmanına ulaşıp, bu tedaviyi onaylatmak hemen mümkün olmayabilir. Bu durumda hastanın sağlığı riske edilmiş olmaktadır. Tasarruf amacıyla hasta mortalitesini artıracak bir yaklaşım benimsenemez. Bazı Avrupa ülkeleriyle ABD’deki kimi kliniklerde antibiyotik kullanımında bazı sınırlamaların olduğunu yadsımamak gerekir. Ancak bunlar, hastane bazında, lokal patojen spektrumu ve antibiyotik direnci verileri dikkate alınarak, tüm tarafların katıldığı tartışmalar sonucunda hep birlikte (kurumsal ortak akıl ile) belirlenmektedir.SUT gibi kurumların, suiistimalleri azaltmak üzere bazı tedbirler almaları doğaldır. Ancak, bu tedbirler, hastaların sağlığına zarar verip, tedavilerini aksatacak şekilde olmamalıdır. Hekim ve eczacıların, mesleki yeti ve onurları korunmalıdır.

İşlem tekrarı için süre sınırlaması bu haliyle uygulanamaz

SUT ile getirilen yeni uygulamalardan biri, bazı tetkiklerin tekrarlanması durumunda, SGK tarafından ödenmesi için belirli bir sürenin geçmesinin şart koşulmasıdır. Buna göre, örneğin beyin BT çekilmişse, bu hastaya aynı işlem 60 gün içinde tekrar yapıldığında SGK tarafından ödenmeyecektir. Ek-8/C Listesinde yer alan 222 adet tanısal işlem için farklı süre sınırlamaları getiriliyor. Bununla aynı doğrultuda, 10 gün içinde bir başka kurumun benzer polikliniğine ayaktan muayene olmak isteyen hastanın giderlerinin SGK’na fatura edilemeyeceği hükmü getiriliyor. Bu kararın gerekçesini anlamak zor değil. Çünkü bugüne kadar bir hasta, sabah bir hastanede muayene olup, tetkiklerini yaptırıyor, film çektiriyor. Öğleden sonra bir başka hastaneye başvurup, yeni baştan aynı tetkikleri bir daha yaptırabiliyordu. Bu şekilde sağlığa ayrılan kaynakların israf edilmesi ve hastanelerde iş yükünün yapay olarak artması, en başta biz hekimleri rahatsız ediyordu. Bu israfın önlenmesi için önlem alınması her vicdan sahibinin ortak beklentisiydi. Ne var ki, uygulama için gerekli alt yapı oluşturulmadan aniden alınan bu kararın yol açacağı sakıncaların pek düşünülmediği anlaşılıyor. Çünkü, bu uygulamayla hasta güvenliği ciddi olarak riske edilmiş olacaktır. Öncelikle “bir hastaya, aynı tetkikin, kısa bir zaman aralığıyla tekrar yapılmasının nedeni ne olabilir?” sorusunun sorulması ve alınan yanıtlar üzerinden işe başlanması gerekirdi. SGK tebliğinin altında yatan mantığa göre 60 gün içinde bir hastaya tekrar BT çekilmesi, tıbbi endikasyonlardan değil; hastaların veya sağlık kurumlarının kendilerine tanınan hak ve/veya yetkiyi suiistimal etmelerinden kaynaklanıyor. Oysa, ülkemizde SGK’nın hizmet aldığı gerek kamuya ve gerekse özel sektöre ait tıbbi laboratuar ve görüntüleme merkezlerinin büyük çoğunluğunda kullanılmakta olan cihaz ve yöntemlerin standartlara uygun olmadığı hemen herkes tarafından bilinmektedir. Bu durumda hasta, elinde daha önce kötü ve yetersiz teknikle elde edilmiş bir BT ile geldiğinde, bu hastaya optimal bir BT çektirilemeyecek midir? Hastanın elindeki yetersiz BT’ye göre karar vermesi, hekimden nasıl istenebilir? Bu durumda, söz konusu olabilecek yanlış teşhis ve tedavinin yasal ve etik sorumluluğu kimin üzerinde olacaktır? Böyle bir uygulama için SGK’nın sözleşme yaptığı kurumlardan aldığı hizmetlerin kalite kontrolünü yapması; akredite edilmeyen kurum/laboratuarlardan hizmet almaması; hastaya yapılan bir tetkikin/işlemin tekrarının ödenmemesi için, ilk yapılan tetkikin/işlemin standartlara ve tekniğine uygun olarak yapıldığının garanti edilmesi gerekir. Bu kararın, laboratuar ve görüntüleme merkezlerinde kullanılan cihaz ve yöntemlerin standardizasyonu sağlanmaksızın uygulamaya konulması çok sakıncalıdır. Hasta güvenliğini riske etmektedir. Bugün bir poliklinikte muayene oldu diye, hastanın 10 gün boyunca, tekrar hekime ulaşmasını veya 30 ile 180 gün boyunca tıbben gerekli olan bir tetkiki tekrar yaptırmasını engellersek, ortaya çıkabilecek ölüm veya komplikasyonlardan yasal olarak sorumlu olmaz mıyız?

Aile hekiminden sevk zorunluluğu uygulaması yanlıştır

SGK’nın, hastanelere başvuru için aile hekiminden sevk zorunluluğu getirmesi yanlış bir uygulamadır. Türkiye’nin alt yapısı buna uygun değildir. Çünkü:

1. Bu uygulama, yıllardır mezun ettiğinden fazla sayıda hekimi uzman yapan eğitim/sağlık politikasına ters düşmektedir. Eğer bu sisteme geçilecekse, sağlıkta insan gücünün buna göre planlanması gerekirdi. Oysa bugüne kadar bunun tam aksi politikalar takip edildiğinden dolayı, geçiş süreci çok zaman alacaktır. Aksi taktirde bu kadar yetişmiş insan gücü ve buna ayrılan kaynaklar israf edilmiş olacaktır. Hastanede hizmet vermek üzere yetişmiş uzman hekim, hemşire, laborant, teknisyen gibi çok sayıda nitelikli eleman boşta kalacaktır. Bu insanların yaşamları, mesleki kariyerleri heba edilecektir. Madem hizmetin ağırlığı hastanelerden alınıp, birinci basamağın üzerine yüklenecek, neden hala TUS’la her yıl 5 bin hekim, uzmanlık eğitimine alınıyor?

2. Diğer taraftan bugüne kadar her ilçeye, hatta köylere kadar kamu hastaneleri inşa edile gelmiştir. Anadolu’nun bir çok kentine büyük maliyetlerle tamamlanmış özel hastaneler ruhsat için beklemektedir. Bu uygulamayla tüm bu yatırımlar işlevsiz kalacaktır. Mevcut hastaneler, azalacak olan hasta sayılarıyla ayakta kalamayacak; sistem bütünüyle çökecektir. Aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde, aile hekimlerinin hastanelere vaka sevk oranları ortalama %1,08; sevkin zorunlu olduğu dönemde Düzce’de %4-5 civarındadır. Kesintiye maruz kalmadan, aile hekimlerinin en fazla sevk yapabilecekleri oran ise %15 dir. Birinci basamaktan sevkle gelecek olan bu hasta sayılarıyla hastane döner sermayeleri çevrilemez. Hastaların, aile hekiminden sevk almadan hastanelere başvurusu engellenirse; ülkedeki ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları elektriğini, suyunu ödeyemez, yemek çıkaramaz, temizliğini yapamaz hale gelir. Bu uygulama için döner sermayeden vazgeçilmesi ve genel bütçeden hastane ödeneklerinin bu yeni duruma göre artırılması gerekir.

3. Yine, halkımız hastaneden ve uzman hekimden hizmet almaya alışkındır. Birinci basamağa güven sorunu vardır. Sağlık ocağını, genellikle ilaç yazdırmak, tansiyon ölçtürmek, enjeksiyon yaptırmak için kullanır. Hastalandığında ve sağlığıyla ilgili bir ciddi endişe duyduğunda bir hastaneye gidemezse, kendisini muayene olmuş saymaz ve verilen hizmetten tatmin olmaz. Yakın geçmişte “sevk uygulamasının kaldırılıp, herkese hastanelerin yolunun açılmasının”, iktidara seçim kazandırdığının herkesçe teslim edildiği bir ülkede, seçimden sonra hastaların hastane kapılarından döndürülmesi sosyal gerçeklerle uyuşmaz. Vatandaş, hastane kapısından döndürüldüğünde veya istediği hastaneye/hekime sevk alamadığında; bunu SGK’ya değil, siyasi iktidara fatura edecektir. Çok kısa bir sürede, vatandaşın tüm kazanımlarının bir çırpıda geri alınıvermesi makul değildir. Toplumsal alışkanlıklar, masa başında alınan kararlarla, akşamdan sabaha değiştirilemez.

4. Hastaneye başvuru için aile ekiminden sevk zorunluluğuyla, ikinci/üçüncü basamağa talep, yok edilemez. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında 224 sayılı yasada da sevk zinciri olmasına karşın, sözünü ettiğimiz toplumsal gerçeklerden dolayı hiçbir zaman uygulanamadı. Ülkenin 45 yılı heba edildikten sonra yanlıştan geri dönüldü. Aynı hüsranı aile hekimliği için de tekrar yaşamak zorunda kalmamalıyız. Sağlık ocağına aile hekimliği merkezi tabelası asarak ve sağlık ocağı hekimine de aile hekimi adı vererek, vatandaşın bu algısını değiştireceğinizi sanırsanız, aldanırsınız. Türkiye’de çok az sayıda aile hekimi vardır. Hastanelere ve uzman hekime ulaşması engellenen hastaların, “aile hekimi” diye “aile hekimi yetkileri verilmiş pratisyen hekime” yönlendirilmesinin hastalarda oluşturacağı duygunun ne olacağı hesaplanmalıdır. Hastanın karşısındaki hekimin gerçekte aile hekimi uzmanı olmamasından dolayı hizmetin nitelik ve niceliğinde ortaya çıkabilecek sorunlar da göz ardı edilmemelidir.

5. Sevk zorunluluğu henüz emekleme dönemindeki aile hekimliği sistemini dinamitleyecektir. Sevk zorunluluğu uygulamasında bir “aile hekimi”nin günde 100-120 hastaya poliklinik hizmeti vermek zorunda kalacağı konuşulmaktadır. Bu, aile hekimliğinin doğasına aykırı bir durumdur. Bu durumdaki bir hekim, ne gebe, ne sağlıklı bebek/çocuk takibi yapabilir ve ne de aşılama, sağlık eğitimi gibi temel görevlerini yerine getirebilir. Maalesef her şey, sağlık ocakları sisteminde olduğu gibi kağıt üzerinde kalacaktır. Birinci basamakta maliyetleri kat kat artıran aile hekimliği sistemi, bu uygulamayla işlevsiz/başarısız hale getirilecek, ayrılan tüm kaynaklar ve emekler heba edilecektir. Bu yoğunlukta poliklinik yapan bir aile hekiminin, hasta memnuniyetini sağlaması asla mümkün olamayacaktır. Aile hekimliği sisteminin de sağlık ocakları gibi fiyaskoyla sonuçlanmasına göz yummamalıyız.

6. Sevk zorunluluğu uygulaması insani değildir ve hasta haklarıyla çelişmektedir. Son yıllarda sağlıkta dönüşüm adı altında alt yapı ve ekipman yatırımlarıyla hastanelerin kapasitelerinin güçlendirilmesi; döner sermaye ve performans yoluyla uzman hekimlerin büyük çoğunluğunun muayenehaneleri kapatıp kamuda tam gün hizmet vermeye başlaması; hekim seçme uygulamasıyla hekimlerin iş veriminin artırılması sayesinde polikliniklerde ortalama hekim başına hasta sayıları, kuyruklar belirgin olarak azalmış ve kısmen de olsa bir rahatlama sağlanmıştır. Yaşanan bu gelişmelerle, sağlık hizmetlerine erişilebilirlik artırmıştır. Sağlık kurumlarının birleştirilmesi, sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması, sağlık kurumlarına başvuruda bürokratik işlemlerin azaltılıp vatandaşlık numarasıyla işlem yapılabilmesi, 112 Acil Yardım hizmetlerinin yaygınlaştırılması gibi uygulamalar, vatandaşların sağlık hizmetlerine daha kolay ulaşabilmelerini sağlamaktadır. Bugün için sağlık güvencesi olan bir hasta, başka hiçbir işleme gerek kalmaksızın, vatandaşlık numarasıyla istediği bir hastaneye doğrudan başvurup tedavi görebiliyor. Çoğu Devlet Hastanesinde, istediği hekimi seçip muayene olabiliyor. Bu gelişme hasta hakları açısından çok olumludur. Hastaların diledikleri hekimden ve sağlık kurumundan hizmet alabilmeleri, en fazla dile getirilen hasta haklarından birisidir. Hayatı riske girmiş, geleceğinden endişe duyan kişinin, güvendiği, fayda umduğu hekime veya hastaneye ulaşmasını engellemek, insani olarak kabul edilemez bir durumdur. Bu kişiyi, dilediği hekimden/Kurumdan değil de, sizin belirlediğiniz hekimden/kurumdan hizmet almaya mecbur tutarsanız ve sonunda kişi iyileşmeyip, hastalık geçici veya kalıcı bir sakatlanma ya da ölümle sonuçlanırsa, “Filan doktora veya hastaneye gitseydi(m) iyileşecekti(m)” teessüründen kişiyi veya yakınlarını kurtarmanız mümkün değildir.

Aile hekimliği sistemi doğru bir tercihtir. Bu uygulama ile, kişiler birer sağlık danışmanı ve takipçisine kavuşacak; birey ihtiyaçları doğrultusunda koruyucu sağlık hizmetleri verilecek; kişisel sağlık kayıtları tutulabilecek; sağlık hizmetlerine eşit ve ücretsiz erişim sağlanacak; her birey, gecede gündüzde 24 saat kesintisiz, kendisini tanıyan, sağlık sorunlarını, risklerini, özgeçmişini, kullandığı tedavileri bilen bir hekime ulaşabilecektir. Bugüne kadar doğru dürüst başarılamayan ikinci/üçüncü basamakta başlanan tedavinin ayaktan takibi; post-operatif hasta izlemi; tıbbi tedavi ve müdahalelere bağlı sorunların erken fark edilip yönetilebilmesi; disiplinler arası koordinasyonun sağlanması; doğrudan gözlem altında tüberküloz tedavisi gibi stratejik uygulamaların yürütülmesi aile hekimliği modelinde mümkün olabilecektir. Ayrıca, toplumun birinci basamak hekimine güveni ve birinci basamağı kullanma alışkanlığı gelişecek; hastanedeki yığılmalar, kuyruklar azalacaktır. Ancak bu sevk zorunluluğuyla başarılamaz. Yapılması gereken: birinci basamağı güçlendirip, verilen hizmetin kalitesini artırıp, zorla değil; hasta memnuniyetini elde etmek yoluyla, sağlık hizmetinin yükünü, hastanelerden birinci basamağa zamanla kaydırmaktır. Sevk zorunluluğunun, aile hekimliği uygulamasının yaygınlaştırılması; yeterli sayıda gerçek aile hekimi uzmanlarının yetiştirilip, görevi üstlenmeleri; aile hekimliği merkezlerinin etkinliğinin görülüp kanıtlanması; halkın ve hastaların aile hekimliğinden hizmet almaya alışmaları ve bu merkezlere güvenlerinin oluşması sonrasında uygulanması doğru olacaktır. Bu arada diğer sağlık kurumları ve sağlık sistemimiz bu uygulamadan zarar görmeyecek şekilde yeniden yapılandırılmalıdır.

SUT üniversite hastaneleriyle devlet hastanelerini farklı etkiliyor: paket ödemeler özel sektör ve devlet hastanelerine hak ettiklerinden fazla gelir sağlarken; üniversite hastanelerini iflasa sürüklemektedir

Üniversite hastaneleri, tıp fakültesi olan üniversitelerin uygulama ve araştırma merkezleri olarak kurulmuş, aynı zamanda sağlık hizmeti de veren kurumlardır. Bu tanımdan da kolayca tahmin edilebileceği gibi, bu kurumların asıl varlık nedeni araştırma ve eğitimdir. Üniversite hastaneleri bu temel işlevlerini yerine getirirken, bir taraftan da topluma sağlık hizmeti sunarlar. Üniversite hastaneleri diğer sağlık kurumlarında tanı konulamamış, tedavi edilememiş hastaların araştırılıp tedavi edilmek üzere gönderildiği referans kurumlardır. Tanısı ve tedavisi zor, komplike hastaları kabul ettikleri için, üniversite hastanelerinde hastalara çok sayıda, ayrıntılı, ileri, pahalı tetkik ve girişimler uygulanır. Üniversite hastanesinde hasta başına düşen personel, tüketilen zaman, verilen emek, harcanan malzeme, kullanılan cihaz, uygulanan teknoloji çok daha fazladır. Üretilen her hizmetin üç çıktısı vardır: hastaya hizmet, bilimsel araştırma ve eğitim… Sağlıkta Uygulama Tebliğiyle SGK, hizmet hastaneleriyle aynı usul ve kurallarla üniversite hastanelerinden hizmet almaktadır. Oysa, hizmet hastaneleri ile üniversite hastanelerinin SUT’tan etkilenmeleri çok farklı olmaktadır. Örneğin ayaktan tetkik ve tedavi edilen hastalar için uygulanan “vaka başı ödeme” argümanı, günde 70-80 hastanın bakıldığı ve bu hastaların çoğunun reçete yazdırmak için başvuranlar ile sadece muayene ile tanı konulabilecek basit rahatsızlıkların teşkil ettiği ikinci basamak sağlık kuruluşlarına fazladan gelir elde etme fırsatı sağlarken; üniversite hastanelerinin, baktıkları her hastadan dolayı zarar etmelerine yol açmıştır. Çünkü, üniversite hastanelerinde, hizmet hastanelerine göre, poliklinikte hekim başına günlük kabul edilen hasta sayısı çok daha azdır. Üniversite hastanesinde poliklinik hekimi, başvuran her olgu için ayrıntılı kayıt/dosya tutmakta; sistemik muayenesini yapmakta; gereken tetkikleri istemekte ve tüm olguları, sorumlu öğretim üyesine sunarak danışmaktadır. Bu olguların neredeyse tamamı, daha önce çeşitli hekimlerce ve değişik sağlık kurumlarınca muayene ve tedavi edilmiş, ama iyileşmemiş, komplike, ağır olgulardan oluşmaktadır. Bu nedenle hastalara ayrılan emek, iş gücü, zaman, yapılan tetkik ve incelemeler çok daha fazladır. Bundan dolayı, üniversite hastanelerinde polikliniklerde hasta maliyetleri, SGK’nın ödediği vaka başı ücretin çok üstündedir. Aynı durum, yatarak tedavi gören hastalar için de söz konusudur. Yatarak tedavide geçerli olan “tanıya dayalı ödeme” uygulamasıyla, hasta başına ödenen miktarlar, o hastanın gerçek tedavi maliyetlerinin çok altında kalmaktadır. Üniversite hastaneleri, adeta hasta kabul ettikleri için cezalandırılmaktadır. Mevcut ödeme planıyla, üniversite hastanelerinde güncel tanı ve tedavi yöntemlerini, ileri teknolojiyi, bilimsel gelişmelere uygun tıbbi girişimlerini uygulama imkanı kalmamaktadır. Bunlar bir tarafa, rutin hizmetlerin bile bu koşullarda verilmesi mümkün olmayacaktır. Özel hastaneler ve kamuya ait II. basamak hizmet hastaneleri, tetkik ve tedavi maliyetleri düşük, sorunsuz, risksi düşük hastaları kabul edip, yoğurdun kaymağını yerken; riskli, ileri yaşlı, ek hastalığı olan olgulara dokunmayıp, tıp fakültelerine göndermektedirler. Müdahale ettikleri olgularda da işler kötüye gittiğinde, komplikasyon geliştiğinde hastaları üniversite hastanelerine yollamaktadırlar. Doğal olarak, bu hastaların tedavi maliyetleri, hastanede kalış süreleri, komplikasyon gelişme ve ölüm oranları yüksektir. Yani üniversite hastaneleri, kimsenin sahip çıkıp üstlenmediği; tanı ve tedavisi güç; mortalite ve morbiditesi yüksek; yaşlı, ek hastalığı olan, komplike ve riskli hastaları kabul ettiği için cezalandırılmaktadır. Üniversite Hastanelerinin bu farklı statüsü dikkate alınmadan yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliğleriyle, üniversite hastaneleri ekonomik olarak yönetilemez hale gelmiştir. Bugün üniversite hastanelerinin tümü, parsasal döngüyü sağlayamaz haldedir. Gün geçtikçe, gelirler azalmakta, giderler ve borçlar artmaktadır. Bir çok üniversite hastanesinin ilaç ve tıbbi malzeme satın alamadığından, ihalelerine teklif verilmediğinden söz edilmektedir. Unutulmaması gerekir ki, üniversite hastaneleri, devlet hastaneleri gibi genel bütçeden desteklenmemekte, kendi döner sermayeleriyle ayakta kalmaya çabalamaktadırlar. Çünkü,. Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin yapı, inşaat, bakım ve onarım maliyetleri genel bütçeden karşılanırken; üniversite hastanelerine, bu konuda genel bütçeden kaynak kullandırılmamakta ve tamamen kendi döner sermayelerine havale edilmektedir. Tıbbi cihaz alımları da aynı durumdadır. Sağlık Bakanlığı kendi hastanelerine genel bütçeden cihaz ve hatta ilaç temin ederek dağıtmakta, üniversite hastaneleri ise bu ihtiyaçlarını da döner sermayelerinden karşılamaktadırlar. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde istihdam edilen 4-B sözleşmeli personel maaşları kısmen genel bütçeden ödenirken, tıp fakültelerinde bu maaşlar tamamen üniversitenin döner sermayesinden karşılanmaktadır. Üniversite hastanelerinin döner sermaye gelirlerinden kesilen hazine payı %5 iken, Devlet hastanelerinde bu oran %1’dir. Üstelik bir o kadarı da, bilimsel araştırmalara ayrılmaktadır ki, devlet hastanelerinin böyle bir harcama kalemi yoktur. Üniversite hastanelerinin elektriği, suyu, ısıtması, telefonu, yemeği, temizliği, güvenliği, personelin nöbet ücretleri döner sermayeden karşılanmaktadır. Devlet, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin kamu kurumlarına karşı birikmiş yüklü borçlarını, elektrik, su giderlerini affedip sıfırlarken ve hatta onlara borçlarını ödemeleri için bütçeden doğrudan paralar gönderirken; Üniversite hastanelerine bu tür kaynak aktarımı yapılmamaktadır. Üniversite hastanelerinin, devlet hastaneleri gibi genel bütçeden desteklenmediği ve kendi yağlarıyla kavrulmaya zorlandığı, SGK tarafından göz ardı edilmemelidir. Üniversite hastanelerinin, ya özel hastaneler gibi hastalardan fark ücret almalarına izin verilmelidir. Ya da SGK, üniversite hastaneleri için farklı bir ödeme planı uygulamalıdır. SUT’ta bazı uygulamalar için üniversite hastanelerine %10 fazla ödeme yapılması, bu farklılıkların doğurduğu haksızlıkları gidermek için çok yetersizdir.

Üniversite hastanelerinin, döner sermayelerindeki sorunlar nedeniyle personeline döner sermaye katkı payı ödemeleri giderek azalmış ve diğer devlet hastanelerindeki performans ödemelerine kıyasla tıp fakültesi çalışanları aleyhine ciddi bir dengesizlik oluşmuştur. Bundan dolayı tıp fakültesi çalışanları mutsuzdur. Hemşirelerimiz, döner sermaye gelirlerinin azlığından dolayı Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelere geçiş yapmak için sıraya girmişlerdir. Her geçen gün hemşire kaybediyoruz. Kamuda işten ayrılan her dört memurun yerine, ancak bir kadro verilmekte ve bunun sonucunda hastanelerde memur kadrolarımız giderek erimektedir. Eksilen elemanlar, ancak hizmet alımı yoluyla telafi edilebilmektedir. Bundan dolayı, kamudan özel sektöre ciddi kaynaklar aktarılmaktadır. Hastaneler, özel sektör için kazanç/kavga alanları haline gelmiş ve özel sektör elemanlarıyla dolmuş haldedir. Kamu hastanelerinin hizmet alımlarıyla ilgili süreçlerde medyaya yansıyan talihsiz olaylar, tehditler ve hatta cinayetler yaşanmıştır. Bazı bölümlerde malzemeleri üzerine zimmet edecek devlet memuru bulmak müşkülleşmiştir. Üniversite hastanelerinin bir çoğunun eczanesinde eczacısı; psikiyatri servisinde/polikliniğinde psikoloğu; yoğun bakımlarında fizyoterapisti yoktur. Hemşire azlığından servisler açılamamakta/kapatılmakta; yoğun bakım, yanık vb ünitelerde standartlara uygun sayıda hemşire ve diğer eleman temin edilemediği için komplikasyonlar, hastane enfeksiyonları hatta salgınlar ve bunlara bağlı toplu ölümler ortaya çıkmaktadır. Asistanlarımız, Tıpta Uzmanlık Sınavında tıp fakültelerini tercih ettiklerine pişman haldedirler. Çünkü, sağlık bakanlığına bağlı eğitim hastanelerinde uzmanlık yapan arkadaşlarına oranla, döner sermaye ve performans gelirleri ciddi olarak azdır. Profesör kadrosundaki 20 yıllık bir öğretim üyesi, yeni uzman olup Sağlık Bakanlığı Hastanesinde işe başlamış ve hatta uzmanlık bile yapmayıp aile hekimi olarak atanmış bir pratisyen hekimin eline geçenin yarısı dolayında gelir elde etmektedir.

Üniversite hastaneleri için acil önlemler alınmalıdır:

Son yıllarda yaşanan sağlıktaki hızlı değişim, tıp fakültesi hastanelerini olumsuz yönde etkilemiş ve döner sermaye dengeleri negatifleşmiştir. Tıp fakültelerinin ürettikleri hizmet, ayaktan ve yatarak tedavi ettikleri hasta sayıları 2-3 kat artmış olmasına karşın, gelirleri dramatik olarak düşmüştür. Eğer ivedilikle tedbir alınmazsa, üniversite hastaneleri ekonomik olarak yönetilemez hale gelecektir. Bu sorunun çözümü için alttaki öneriler acilen gerçekleştirilmelidir:

1) SGK’nın “vaka başı ödeme” veya “tanıya dayalı ödeme” gibi sabit ödeme uygulamaları, üniversite hastaneleri için uygun değildir. Üniversite hastanelerine “hizmet başına ödeme” yapılmalıdır.

2) SGK, Sağlıkta Uygulama Tebliğinde (SUT) yer alan hizmet alım usul ve esaslarını, üniversite hastanelerinin görüş ve önerilerini de dikkate alarak hazırlamalıdır .

3) Üniversite hastanelerinin geri ödemelerinde, bu hastanelerin gerçek maliyetlerini dikkate alan rasyonel hesaplamalar yapılmalıdır. SUT fiyatları gerçekçi olmalıdır. Nitelikli hizmet sunumunun teşviki ve hizmette sürekliliğin sağlanması bakımından, en başta insan emeği olmak üzere, yönetim, eğitim, kayıt tutma, elektrik, su, ısınma, temizlik, güvenlik, alt yapı, teknik donanım, ilaç ve sarf malzemesi, gelişme/yenilenme payı gibi tüm argümanları hesaba katarak gerçekçi bir politika izlenmelidir.

4) Üniversite hastanelerine başvuru için aile hekiminden sevk zorunluluğu aranmasından vazgeçilmelidir.

Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ
[email protected]
Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Farabi Hastanesi Başhekimi,
KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı,
KTÜ Hasta Hakları Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü,
Hasta Hakları ve Sağlıklı Yaşam Derneği (HAKSAY) Kurucu Yönetim Kurulu Üyesi

Yorumlar

Geri
Ana Sayfa
Normal Görünüm