SGK KORKU İMPARATORLUĞU MU KURUYOR ?

Sayın SGK Tarafınıza Dava Açan Sağlık Kurumlarını Tespit ve Takip Edip Onların Üzerine Gitmekte misiniz ?

SGK’nın Ortopedi Malzemeleri  Kesintilerine Karşı Açılan Davada Bilirkişi Raporu !

Bilirkişi Raporunu sunmadan önce önemli bir konu hakkında birkaç şey söylemek istiyorum ;

Aşağıda Özel Bir Hastanenin Ameliyatlarda kullanmış olduğu ortopedi malzemelerinin bedellerini ödemeyerek hastanenin hak edişinden kesen SGK aleyhine açtığım bir davanın sonucundaki bilirkişi raporunu takdirlerinize sunuyorum , aynı veya benzer durumda olan sağlık kurumlarına faydalı olması dileklerimle.

Konuştuğum bir çok Özel hastane veya Özel Tıp Merkezi Sayın SGK’nın kurumlara uygulamış olduğu cezalara veya fatura kesintilerine karşı dava açmaktan büyük bir korku ile çekinmektedirler.

Kendilerine ilk olarak şu soruyu sormaktayım ;  “SGK tarafından yapılan kesintilerde veya uygulanan ceza hakkında kendinizi yüzde yüz haklı görüyor musunuz ? Eğer yapılan ceza veya kesintilerde haksız durumda iseniz davayı zaten açmam veya açmayın “ dediğimi tüm müvekkillerim bilmektedirler.

Ancak kendilerini % 100 haklı olarak gördüklerine rağmen ! SGK’ya karşı dava açarsak kurum bizim canımıza okur ! daha çok üstümüze gelir , cezalarla karşı karşıya geliriz , bundan çekindiğimiz için bir çok haksız ceza ve kesintiye karşı dava açamıyoruz , şeklinde duygularını dile getirmektedirler.

Gerek , “Antalya’da 25 – 29 Aralık 2012 tarihleri arasında Antalya’da yapılan “2012 Yılı Sağlık Uygulama Tebliği –MEDULA –Avuç İçi –Damar İzi “ Konulu eğitim seminerinde” , gerekse de Ankara SGK Başkanlığı yetkilileri ile yaptığım bire bir görüşmelerimde bu konuyu kendilerine ilettiğimde ( tüm samimiyetimle ve davalarını açtığım müvekkil merkezler için söylüyorum ) SGK yetkililerinden aldığım cevap şu şekilde olmuştur ; “ kesinlikle bize karşı dava açan hiçbir sağlık kurumuna “vay bize dava açtı ,biz ona gösteririz” ! şeklinde bir yaklaşımda bulunulmamıştır.”  Aksine ellerinden geldiğince sorunun çözümü için çaba sarf ettiklerini dile getirmişler ve davalar sürecinde yaşadıklarımdan da gördüğüm SGK Yetkililerinin dediklerinin doğru olduğudur.

Yine de siz Özel Sağlık Kurumları adına sayın SGK Yetkililerine buradan bir kez daha sormak ve seslenmek istiyorum ;

Sayın SGK Yetkilileri  ; tarafınız aleyhine dava açan Sağlık Kurumlarını tespit ve takip edip onların üzerine gitmekte misiniz ?

Sırf size karşı dava açtı diye her hangi bir sağlık kurumuna ceza kesitiniz mi ? ve buna benzer korkular ve yapılan kesintilere karşı dava açmaktan korkan ancak yapılan ceza ve kesintiler hakkında dile getirilen şikayetler karşısında lütfen yazılı bir açıklama yapar mısınız , saygılarımla arz ederim.

Aşağıda Özel Bir Hastanenin Ameliyatlarda kullanmış olduğu ortopedi malzemelerinin bedellerini ödemeyerek hastanenin hak edişinden kesen SGK aleyhine açtığım bir davanın sonucundaki bilirkişi raporunu takdirlerinize sunuyorum , aynı veya benzer durumda olan sağlık kurumlarına faydalı olması dileklerimle.

RAPORUN ÖNEMLİ BÖLÜMLERİNDEN BİR KAÇ PARAGRAF ;

“Aksi takdirde  , davacı  tarafından verilen sağlık  hizmetinin bedelsiz  olarak verilmesi  sonucu  doğacaktır ki bu da hayatın  olağan akışına  uygun  değildir.”

“Kurum  tarafından (SGK)   “tıbbi  uygunluk “ yönünden  incelenmesine  veya kontrol  edilmesine olanak  tanıyan  bir kural bulunmamaktadır. Bir başka  ifade ile  Kuruma , fatura ve eki belgeleri  “ tıbbi uygunluk “  yönünden  inceleme ve kontrol etme yetkisi  verilmemiştir.”

   “d) Davacı Hastane ile davalı  Kurum arasında  fiyatlar  üzerinde  anlaşmaya  varılmış  bir  protokol  bulunmadığı  için , davacının  Emekli Sandığı  Protokol fiyatına  uygun  faturalandırma  yapmadığı gerekçesine dayanarak  fiyat farkı hesaplanmasının  ya da eksik  ödeme yapılmasının  yerinde  olmadığı kanaatine  varılmıştır.”

Av.Bülent ÖZER

BİLİRKİŞİ  RAPORU

…. ASLİYE HUKUK MAHKEMESİNE

ANKARA

         Dosya No               : 2011/…….

         Davacı                     : …………Sağ.Eğt. San.Tic.A.Ş

         Vekili                      :Av.Bülent ÖZER

                                          Toros Sokak No : 7 / 5 Sıhhiye / Ankara

                                          Tel : 0312 229 20 76  Faks : 0312 229 20 96

          Davalı                              : SGK Başkanlığı

          Vekili                      : Av…………………

          Konu                       :İstirdat

          Dava Tarihi           : …./…../ 2011

          I-Dava

         Davacı vekili dava dilekçesinde özetle; davalı kurum ile müvekkili arasında 2003 yılından itibaren “Özel Sağlık Hizmet Sunucularından Sağlık Hizmet Satın Alma “ sözleşmesini imzalandığını ,müvekkili tarafından sözleşme kapsamında davalı kurum mensuplarının tedavilerinin gerçekleştirildiğini ,davalının hiçbir  gerekçesi olmaksızın müvekkili tarafından tanzim edilen 2010 yılı Ocak, Şubat, Mart, Nisan ve Mayıs aylarına ait faturalardan ortopedi hizmetlerinde kullanılan malzemelerin kodlarının davalı Kuruma gönderilmediğinden bahisle  67.545,30 TL  kesinti yapıldığını,  yapılan kesintinin hiçbir hukuki dayanağı olmadığını belirterek , davalı kurum hastalarına kullanılan ortopedi malzemelerinin bedellerinin fazlaya ilişkin talep hakkı  saklı kalmak kaydıyla şimdilik 10.000 , 00 TL ‘nin tahsil tarihinden iadesini talep etmiştir.

        II-CEVAP

        Davalı vekili cevap dilekçesinde özetle ; davacının davasının yasal dayanaktan yoksun olduğunu ,dava konusu kesintilerin ödeme mevzuatı yönünden iki döneme ayrıldığını , Ocak ,Şubat ve Mart  2010 aylarına ait evrakların  2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliği çerçevesinde değerlendirilerek ödendiğini ,Nisan , Mayıs 2010  ayına  ait evrakların ise 2010 Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre ödendiğini , tedavi bedellerinin bu iki döneme ilişkin Sağlık  Uygulama Tebliği hükümlerine uygun fatura edilmemesi sonucu kesintinin yapıldığını beyan ederek davanın reddini talep etmiştir.

       IV-İNCELEME VE DEĞERLENDİRME

      1-Davacı Hastane ; Ocak , Şubat , Mart , Nisan ve mayıs /2010 döneminde davalı kurum mensubu  hastaların tedavilerini  Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında gerçekleştirmiş ve tedavi  bedellerini faturalandırmak suretiyle davalı kuruma göndermiştir.

          Davalı Kurum , 67.545,30 TL tutarındaki  ödemeyi , 2008 ve 2010 yılı Sağlık Uygulama Tebliği ve Tebliği kapsamında çıkarılan Genelge hükümlerine  aykırı bularak  ödememiştir .

         Dava ; davalı kurum tarafından  Sağlık Uygulama Tebliği ve  Tebliğ kapsamında çıkarılan   Genelge  hükümlerine aykırı  olduğu  gerekçesi ile  ödenmeyen 67.545,30 TL ‘nin  fazlaya ilişkin  talep hakkı saklı kalmak kaydıyla şimdilik 10.000,00 TL’ nin  tahsil tarihinden  itibaren  uygulanacak  en yüksek faiz ile birlikte  tahsili istemidir.

       2- Davacı  Hastane tarafından  davalı kurum  mensuplarına  verilen sağlık  hizmetlerinin bedeli “ Özel  Sağlık  Hizmet  Sunucularından   Hizmeti  Satın Alma “ sözleşmesi  kapsamında  ödenmektedir.

      Davalı Kurum vekili , davaya karşı 05.03.2011  tarihli   dilekçesi ekinde kesinti bilgilerini içeren  listeleri  dosyaya  ibraz etmiştir. Buna göre , davacı Hastane  tarafından  ödenmek üzere davalı kuruma gönderilen faturalardan  yapılan kesinti bilgileri ve gerekçeleri  aşağıdaki tabloda  gösterilmiştir.

TABLO : ……………..

     Tablodan da anlaşılacağı üzere kesintilerin ,

     a) Sağlık  Uygulama  Tebliğinin  Ek 5/ F  malzemesi   olduğu  ve   kodsuz  serbest  malzeme  olarak   MEDULA ‘ ya  girmesi  nedeniyle ,

    b)  Sağlık  Uygulama  Tebliğinin   Ek 5/ F  malzemesi olduğu ,   kodsuz  serbest  malzeme  olarak  Medula ‘ ya  girmesi  ve ameliyat  paket  ücretine  dahil  olması  nedeniyle ,

c)   En düşük  Kamu İhale Kurum fiyatının  uygulanması nedeniyle ,

d)   Emekli Sandığı protokol fiyatının  uygulanması nedeniyle , yapıldığı  anlaşılmaktadır.

      2010 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinin 7.2.1.B – maddesinde ;

       Özel Sağlık Kurum ve  Kuruluşlarında ;

     “ (1) SUT   ve  eki   listelerde  yer alan malzemeler  ,  SUT   eki  listelerde belirlenen  birim fiyatlar  üzerinden   fatura  tutarını  aşmamak  üzere  ödenir.

      (2) SUT  ve  eki listelerde yer almayan tıbbi malzemeler ; Kamu İhale  Kurum İhale  Sonuç Formu Ekranında ( son  bir yıl içerisinde farklı en az  3 (üç)   hastanenin fiyatı olmalı )  tespit edilen  ve Kurum taşra teşkilatı  inceleme birimlerince  benzer  nitelikte  ,  aynı işlevsel  özellikte  ve aynı  tıbbi sonucu  verdiği  kabul  edilen   malzemenin işlem tarihinden  önceki son bir  yıl içerisindeki  en ucuz 5 (beş)  fiyatın ortalaması alınır. ( beş fiyatın altında olması halinde  var olan en az 3 (üç)  fiyatın  ortalaması alınır ) , KDV dahil  fiyatı , fatura tutarını geçmemek üzere ödenir.

     (3) SUT ve  eki  listeleri  ile   Kamu  ihale  Kurumu İhale  Sonuç  Formu  Ekranında  en  az 3 ( üç )  hastanenin   fiyat  tespit edilmeyen  tıbbi  malzeme bedelleri kurumca karşılanmaz.

     (4) Yatarak tedavilerde temini zorunlu tıbbi  malzemelerin  reçete  karşılığı  hastaya  aldırılması  durumunda ; fatura  tutarı  hastaya  ödenerek   ilgili sağlık  kurumunun alacağından mahsup edilir.”

      Hükmüne ,

      9.3.2.Ç- Maddesinde ;

   Hizmet detay belgesi  başlıklı

      “ ( 1) MEDULA  sistemini  kullanan sağlık  kurum / kuruluşları  , MEDULA sistemine  kaydettikleri  tedaviye ait  hizmet  detay  belgesini MEDULA hastane  sistemi aracılığı ile elektronik olarak kaydedilecektir.  Hizmet detay   belgesi fatura  tesliminde  ünitelere  teslim edilmeyecek olup ancak  kurum tarafından  talep edilmesi  halinde , hizmet  detay  belgesinin çıktısı ilgili  hekimler  ve cerrahi  işlemlerin yapıldığı  tüm sağlık  hizmetleri için  elektronik   ortamda  düzenlenecektir.

      ( 2) MEDULA sistemini  kullanmayan ve /veya  sut hükümleri gereğince  manuel düzenlenmesi gereken  ( her hasta için  ayrı ayrı  düzenlenmiş ) faturalara  ait  hizmet  detay  belgelerinde ; 

·         Hastanın adı  soyadı  , telefon numarası ,

·          T.C Kimlik numarası ,

·          Muayene tarihi ,

·         Provizyon no / MEDULA takip no ,

·         İlgili hekimin bilgileri ,

·         Hasta yatış ve çıkış günleri ,

·         Hastaya  konulan  tanı  , ICD -10  kodu  ve uygulanan  tedavi  ,

·         İşlemlerin  ( muayene  ,  tetkik , tahlil, yatak , tedavi , vb. ) SUT kodu , tarihi , adı , adedi , tutarı ,

·         Tıbbi malzemelerin adı , adetleri , birim fiyatları , SUT ‘ta  yer alanların  SUT kodları , varsa  devredilen  Emekli Sandığı  protokol  kodları , onaylanmış ürün numarası ,

·         Hasta tabelasına  uygun olarak tane  hesabıyla  hastaya verilen  ilaçların  , kutu bazında  değil , tane  hesabıyla  birim  fiyatları   ve tutarı ,  ( parenteral  ilaçlar  için hizmet  detay belgesinde hastaya  verilen  dozlar    ( mg , ıu , ml  vb  )  belirtilecek  ancak fiyat ve tutarlar  kutu / adet  üzerinden  fatura edilecektir. )

·         Kullanılan kan  ve kan  bileşenleri , miktarları  ve  ünite  numaraları ,

·         Epikriz  notu ,

Belirtilmelidir.”

                  Hükmüne  yer verilmiştir.

                 Diğer taraftan , 5502  sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanununun

“Fatura  ve benzeri  belgelerin incelenmesi  “ başlıklı  “ EK 1  “   maddesinin  ( a)  bendinde ;

               “ Sağlık  hizmeti  sunan gerçek  veya  tüzel  kişiler    ile  kamu  idarelerine  ait  döner  sermayeli  işletmelerin   hizmet bedeli    olarak  düzenledikleri  ve  ödenmek  üzere  kuruma ( 5502 sayılı  kanunla  devredilen  kurumlar  dahil  ) gönderdikleri faturalar , genel sonuçlar  verecek  şekilde   % 5  ila  % 10 oranında  örnekleme metoduyla  incelenir . Bu inceleme sonucunda sağlık hizmetleri sunan gerçek veya tüzel kişiler   ile kamu idarelerine  ait  döner  sermayeli işletmelerin incelenen döneme ait bütün  faturalarına  uygulanmak  suretiyle ödenecek tutar tespit edilir  ve  buna  göre  ödeme yapılır.

      ….”

     Hükmüne ,

     Sosyal Güvenlik  Kurumunun  2009 / 44 sayılı Genelgesinin  5.1 maddesinde ;

      “ Ayaktan tedaviye  ait faturalar  öncelikle  Sağlık Hizmetleri sınıfı  personeli tarafından hizmet  detay  belgesi  ve  eklerinin tıbbi uygunluk ve diğer  diğer tüm işlemler yönünden incelenmesi ile yapılır.

       Yeterli Sağlık Hizmetleri  Sınıfı personelinin olmaması  halinde sağlık Hizmetleri  sınıfı  personeli refakatinde , Yardımcı Sağlık Hizmetler sınıfı  personeli ve / veya Diğer personel tarafından  hizmet detay belgesi ve eklerinin tüm incelenme işlemleri yapılır . “

      Hükmüne ,

     5. 2 maddesinde;

    “ Bu  birimde Sağlık Hizmetleri sınıfı personeli tarafından hizmet detay belgesi ve  eklerinin inceleme yapılır. İncelemede  tıbbi uygunluk kontrolü Sağlık Hizmetleri sınıfı personeli , diğer kontroller ise elektronik ortamda veya manüel olarak Diğer personel tarafından  yapılır .”

      Hükmüne ,

     5.8.4.maddesinde ,

    Bu komisyonda sadece Sağlık Kurumları / Kuruluşları Fatura İtiraz İnceleme Alt Komisyonundan gelen fatura ve eki belgelerin incelemesi yapılır. Komisyon Sosyal Güvenlik il Müdürü veya görevlendireceği personel , başkanlığında , inceleme biriminden 1 ( bir ) kişi ( ilgili Sağlık Kurum / Kuruluşunda tam  gün  çalışan  ve MEDULA  sistemine kayıtlı hekim ) ve Yerel  Tabip Odasında  katılacak 1 (bir ) temsilci   katılımları    ile  oluşur.  Yerel Tabip Odasından   katılacak temsilcinin , itirazı yapan  Sağlık Kurumları / Kuruluşunda  görev  yapmıyor  olması  gerekmektedir. Komisyon kararları  oy  çokluğu  ile alınır, oyların dağılımında eşitlik olması halinde  komisyon  Başkanının  oy kullandığı   taraf lehine   karar alınır.”

        Hükmüne ,

       Sağlık Uygulama Tebliğinin “Fatura inceleme ve ödeme işlemleri “ başlıklı 25.6. maddesinde ;

       “Kuruma  teslim edilen  faturalar  teslim  edildiği  ayın  15 inci  gününden  itibaren  45  gün  içinde  Kurumca  belirlenen  usul ve  esaslara  göre  incelenerek  ödemeye  hazır  hale getirilir. Kurumun muhasebe birimince fatura ekinde teslim alınan talep yazısında   belirtilen  yatan hastalara  kullanılmış  toplam  ilaç  ve malzeme  tutarı , fatura  teslim tarihinden  itibaren  15 gün içerisinde  sağlık  kurumunun fatura üst yazısında  belirtilen  banka hesap  numarasına  ödenir. 45 gün içerisinde  incelenerek mutabakata  varılmış olan  faturalar  için , ödenmesi  gereken  tutardan , daha  önce  ödenmiş  olan  ilaç ve malzeme bedelleri düşülerek  geri kalan tutar  sağılık  kurumu ve kuruluşlarının  fatura  üst yazısında   belirtilen   banka  hesap  numarasına  ödenir…”

      Hükmüne ,

      yer verilmiştir.

      Davacı   Hastane  faturalarından   yapılan   kesintiler  yukarıda  yer   verilen     mevzuat  çerçevesinde   incelendiğinde;  davalı  Kurumun , davacı   Hastane   tarafından Kurum  mensubu  hastalara uygulanan    tedavi hizmetlerinin verilmediği yönünde bir iddiaya  dayanmadığı   anlaşılmaktadır.  Bir başka  ifadeyle , davalı Kurumun uygulanan tedavi  konusunda  bir  itirazı  bulunmayıp , fiyatlandırmanın yürürlükte  bulunan Sağlık Uygulama  Tebliği , Emekli  Sandığı   protokol   fiyatlarına  ve  Kamu  İhale  Kurumunda  oluşan  en  düşük  fiyatlara  uygun  olmadığına dayandırmaktadır.

           Bu durumda ;

      a)Davacı Hastane tarafından  davalı Kurum mensuplarına verilen tedavi hizmetinin Sağlık Uygulama Tebliği Eki  5 / F  kapsamında  ve  kodsuz serbest malzeme olması bunun  bedelinin ödenmeyeceği  anlamına gelmeyecektedir. Aksi takdirde  , davacı  tarafından verilen sağlık  hizmetinin bedelsiz  olarak verilmesi  sonucu  doğacaktır ki bu da hayatın  olağan akışına  uygun  değildir.

b)Davacı  Hastane  tarafından davalı Kurum mensuplarına  verilen tedavi  hizmetinin Sağlık Uygulama Tebliği Eki  5 /F kapsamında ve kodsuz serbest malzeme olması yanında ,  fiyatın ameliyat  paket  ücretine  dahil olması  nedeniyle  ödenmemesi hususunda  ise ,  her iki durumun birbirinde  ayrılarak fazla faturalandırılmanın  tespit  edilmesi  gerekir. Bir başka ifadeyle Sağlık Uygulama Tebliği Eki 5 /F kapsamında ve  kodsuz  serbest malzemenin bedelinin ödenmesi , ameliyat paket  fiyata  dahil  olan kısmın ise  ödenmemesi  gerekecektir. Ancak , Kurum tarafından  bu konuda  bir tasnif yapılmadığından  bir fazla ödeme tespitinde  bulunulamamıştır.

  c)En düşük Kamu İhale Kurumu  fiyatının uygulanması gerektiği hususu , Sağlık Uygulama Tebliği hükmü olsa  da ,  Kamu İhale Kurumunda oluşan fiyat rekabet ortamında ve belli miktarda satın  alınan mallar için  bir  fiyat  oluşturduğundan ,rekabet  ortamında  oluşan  bu fiyatın esas alınarak  faturalandırılma  yapılması eşitlik  ilkesiyle  bağdaşmayacaktır.

     Bu nedenle , Kamu İhale Kumru İnternet  sitesinde rekabet  ortamında oluşan fiyatın hastane faturalarına  uygulanarak  borç çıkartılması  ticari  teamüllere  uygun  düşmemektedir.

   d) Davacı Hastane ile davalı  Kurum arasında  fiyatlar  üzerinde  anlaşmaya  varılmış  bir  protokol  bulunmadığı  için , davacının  Emekli Sandığı  Protokol fiyatına  uygun  faturalandırma  yapmadığı gerekçesine dayanarak  fiyat farkı hesaplanmasının  ya da eksik  ödeme yapılmasının  yerinde  olmadığı kanaatine  varılmıştır.

            3 – Davacı Hastanenin talebi ile  davalı Kurumun cevap dilekçesi ekinde  dosyaya  ibraz  ettiği listeler arasında  farklılık  bulunmaktadır. Şöyle  ki , davacı  hastane dava dilekçesinde 67.545,30 TL tutarında  eksik ödeme yapıldığını belirtmesine rağmen , davalı kurum yukarıdaki tabloda belirtildiği üzere 43.560,07 TL tutarındaki eksik ödemeye ilişkin  olarak açıklamada bulunmuş , bakiye ( 67.545,30 – 43.560,07 ) = 23.985,23 TL için bir açıklama getirmemiştir.

        Ayrıca , davacı Hastane , davalı Kurum tarafından oluşturulan  MEDULA sistemi üzerinden  hasta bilgilerini ve hastaya uygulanacak  işlemleri sisteme  girmek  suretiyle  hastayı kabul edebilmekte  ve bu sistemin  olanak tanıması halinde  işlemi başlatmakta  ve sonuçlandırmaktadır.

     4- Diğer taraftan , konuyla ilişkin olarak Danıştay 10 uncu Dairesi , 16.07.2010  tarih  ve  2010/2438 E . Sayılı Yürütmeyi Durdurma   Kararı ile  Sosyal Güvenlik Kumrunun 2009/ 44 sayılı Genelgesinin 5.1 maddesinde yer alan ,

    “Ayaktan tedaviye ait faturalar  öncelikle  Sağlık  Hizmetleri Sınıfı personeli  tarafından hizmet detay belgesi  ve  eklerinin   tıbbi uygunluk  ve  diğer  tüm  işlemler  yönünden incelenmesi   ile yapılır.

      Yeterli Sağlık Hizmetleri Sınıf personelinin  olmaması  halinde  Sağlık Hizmetleri Sınıfı personeli refakatinde , Yardımcı Sağlık Hizmetler Sınıfı personeli  ve / veya  Diğer Personel tarafından  hizmet detay belgesi ve eklerinin  tüm  incelenme işlemleri yapılır.”

     Şeklindeki düzenlemeyi ve 5.2 maddesinde yer alan ,

     “Bu birimde Sağlık Hizmetler Sınıfı personeli tarafından hizmet detay  belgesi ve eklerinin incelenmesi yapılır.İncelenmede  tıbbi uygunluk  kontrolleri  ise elektronik  ortamda veya  manüel olarak Diğer personel tarafından yapılır.”

    Şeklindeki düzenlemeyi “yetki ve şekil “ yönünden hukuka aykırı bularak yürütmesinin durdurulmasına karar verilmiştir.

   Söz konusu Danıştay Kararında ;

  “…Yukarıda aynen aktarılan  ve dava konusu Genelgenin  dayanağı  olan EK1.maddede , sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler   ile kamu  idarelerine ait  döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak  düzenledikleri  ve ödenmek  üzere Kuruma Gönderdikleri fatura ve eki belgelerin , Kurum  tarafından  “tıbbi  uygunluk “ yönünden  incelenmesine  veya kontrol  edilmesine olanak  tanıyan  bir kural bulunmamaktadır. Bir başka  ifade ile  Kuruma , fatura ve eki belgeleri  “ tıbbi uygunluk “  yönünden  inceleme ve kontrol etme yetkisi  verilmemiştir.

       Hastanın muayenesi  ve  tetkiklerini  yapmak  suretiyle  hastalığı teşhis eden doktor tarafından , hastalığın tedavisinde kullanılması  uygun  görülen ilaç ve diğer  tıbbi malzemelerin  ve  yine  doktorun  istemi  üzerine  tanı  ve  teşhise  yönelik  olarak sunulan  sağlık hizmetinin bedelinin  sağlık  kurum/kuruluşlarına  ödenmesi noktasında  Kurum tarafından  “ tıbbi uygunluk “  yönünden yapılan denetim , aynı zamanda “hekim  yetkisi “ne de  doğrudan müdahale niteliğindedir.

      Denilmiştir.

  Bu nedenlerle , davalı Kurum tarafından davacı  Hastane faturasında yapılan kesintinin dava tarihinden  itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davacı  hastaneye ödenmesi gerekir.

     V-SONUÇ

     Raporumuzun bundan önceki bölümünde açıklandığı üzere , davacı  sağlık şirketinin MEDULA   otomasyon sistemi üzerinden düzenleyerek ödenmek üzere gönderdiği faturalar ve eki  belgeler üzerinde davalı  Kurumca , yapılan inceleme ve kontrol sonucunda kesinti yapılmasında mevzuata   uyarlık  görülmemiştir.

    Davalı Kurumun , Sağlık Uygulama Tebliğine , Emekli Sandığı  Protokolüne  ve 2009 / 44  nolu  Genelgesine dayandırarak yaptığı   kesintiler , 2009 / 44 Genelgenin  5.1 maddesi ve 5.2 maddesinin yürürlüğü Danıştay  10 uncu Dairesi , 16.07.2010 tarih ve 2010 / 2438 E.sayılı  kararıyla durdurulmuştur.

    Bütün bu nedenlerle , davacı Hastanenin faturalarından yapılan kesintilerin dava tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davalıdan alınarak davacıya  verilmesi  gerektiği kanaatine  varılmıştır.

    Sayın mahkemenin takdirine sunulur……/…../ 2012

                                                      BİLİRKİŞİ  KURULU

       M. G.                                                                                   Prof. Dr. M. F. E.

E.Sayıştay Uzman Denetçisi                                                         Tıp Doktoru

                                                           H. B.

                                                        Hukukçu