SAĞLIK GİDERLERİ NASIL AZALTILABİLİR?

Sağlık harcamaları sürdürülemez durumda, 2003 yılından itibaren, sağlık giderlerinde hızlı bir artış seyrine girmiş olduğumuz görünmektedir.

Bir kıyaslama için SGK’ nın sağlık harcamalarını ele alırsak:

            2002 yılında SSK’ nın toplam sağlık giderlerine ödediği miktar 7.6 milyar TL’ dir (4.3 milyar TL ilaca).

            2008 yılında ise, SGK’ nın toplam sağlık giderleri 25.3 milyar TL’ dir. Bunun 10.6 milyar TL’ si ilaç için harcanmıştır. 2009 yılı için bu harcamanın, 28-35 milyar TL arasında olacağı öngörülmektedir.

            Toplam Sağlık harcamaları ise, 2008 yılı içinde 25.4 milyar TL sağlık harcamaları, 10.7 milyar TL ilaç harcamaları ve 13.9 milyar TL tedavi harcamaları adı altında 50 milyar TL’ yi bulmuştur. Bu miktar, SGK ve tüm diğer kurumların, hazineden yapılan destek dahil olmak üzere, kamunun toplam sağlık harcamasını göstermektedir.

            2008 yılı toplam bütçesinin 223 milyar TL olduğunu göz önüne alırsak, sağlık giderlerinin toplam bütçedeki payının % 22 gibi yüksek bir oranda olduğunu görürüz.

            2009 yılında da toplam bütçenin 262 milyar TL olarak gerçekleşeceği tahmin edilmektedir. Sağlık giderlerindeki artış ise, önlenemez biçimde devam etmektedir. Toplam sağlık giderlerinin, en azından 2008 düzeyi olan 50 milyar TL civarında oluşacağını varsaysak bile, sağlık giderlerinin toplam bütçeye oranının en az % 20 civarında oluşacağını öngörebiliriz.

            Tüm bu rakamlar, sağlık giderlerinin sürdürülemez boyutlara ulaştığını ve acil önlemler alınmasının kaçınılmaz olduğunu göstermektedir.           

            Giderleri Artıran Politika Gözden Geçirilmelidir

         Kuşkusuz bu noktada öncelikle sorgulanması gereken durum, giderlerin neden son yıllarda katlanarak artış gösterdiğinin tartışılması ve artışa neden olan faktörlerin objektif olarak ortaya konulmasıdır. 

            Giderleri artıran başlıca faktörler şöylece sıralanabilir:

• Harcamalarda en büyük payı oluşturan (SGK ödemelerinde % 42) ilaç giderlerinde artışın önlenememiş olması

• Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile, SGK’ nın dünyada benzeri olmayan çok geniş teminatlar üstlenmiş olması

• Neredeyse tüm sağlık giderlerini devlete ödetmeye yönelik, aşırı popülist sağlık yönetimi politikası

• Hastanelerde uygulanan performans sisteminin tüketimi artırmaya yönelik, sistemi yutmaya başlayan bir canavara dönüşmesi

• Uygulanan paket fiyat politikasının başarısız olması ve aşılması

• Tamgünü özendirmek için, milyar dolarlar düzeyinde para dağıtılması 

Daha başka nedenler de sayılabilir. Ancak, başlıca nedenlerin bunlar olduğu bilinmektedir.  

SAĞLIK GİDERLERİNİ AZALTMADA BAŞLICA ÖNLEMLER NELER OLABİLİR ? 

1. Öncelikle Zihniyet Değişikliği Gereklidir

            Eğer sağlık giderlerinde azalma sağlanması içtenlikle isteniyorsa (ki bu kaçınılmazdır), öncelikle sağlık politikasını yapan ve yürütenlerin zihniyet değişikliği kaçınılmazdır. Eğer bu artışlardan sorumlu olan kadrolar böyle bir değişime uygun değilse, tasarrufa inanan ve giderlerde toparlanma sağlayacak yeni kadroların göreve getirilmesi zorunlu olacaktır.

            Sağlık politikasını yapan ve yürüten kademeler, şu sorulara açık biçimde yanıt vermelidirler:

• Türkiye bütçesini ve SGK’ yı batağa sürükleyen bu politikaya devam mı, politika değişikliğine inanıyorlar mı ?

• Sorumlu ve gerçekçi, ayakları yere basan politika mı, yoksa sınırsız popülizme dayalı ve hayalci politikalar mı ?

• Ülkenin genel çıkarları mı, kendi gelecekleri ve başarılı görünmeleri mi ?

• Subjektif ve duygusal politikalar mı, objektif ve gerçekçi politikalar mı ? 

Bu soruların yanıtının doğru biçimde ortaya konulması ve bu gerçeklere inanan, işletmecilik yaklaşımı bulunan kadroların etkin hale getirilmesi sağlanmadan, başarılı olunması zor görünmektedir. 

2. İlaç Giderleri Nasıl Azaltılabilir ?

Gereksiz ilaç tüketimi, Türkiye’ nin en büyük gider kalemlerinden birisidir. SGK sağlık giderlerinin % 42 civarını ilaç giderleri oluşturmaktadır. Bu oran, çoğu ülkede % 10-15 arasındadır. Bu nedenle, ülkemizde de kabul edilebilir düzeylere düşürülmesi gerekmektedir.

İlaç giderleri şu yöntemlerle düşürülebilir:

a. İlacın katkı payı artırılmalıdır. Bunun için, ilaçlar da farklı kategorilere ayrılabilir. Tedavi için zorunlu olan ilaç grubunda bu oran daha düşük, tedavide ikinci derecede ilaç grubunda daha yüksek olabilir. İlaçta katkı payı, ilaç grubuna göre % 20-50 arasında uygulanabilir. 

b. Ödeme kapsamındaki ilaç sayısı azaltılmalıdır. Bu sayının, Türkiye’ de 7000 civarında olduğu, Avustralya’ da ise 2000 civarında olduğu belirtilmektedir. Bu tür örnekler esas alınarak, ödeme kapsamındaki ilaç sayısı azaltılmalı ve tedavide zorunlu olmayan, örneğin vitaminler gibi ikinci derecede ve yardımcı nitelikteki ilaçlar ödeme kapsamından çıkarılmalıdır. 

c. Birinci basamakta yazılabilecek ilaçların kapsamı daraltılmalı, bazı ilaçlar sadece yatan hastalarda uygulanabilmelidir. Bu nedenle, antibiyotikler, psikiyatrik ilaçlar ve yüksek gider oluşturan diğer bazı pahalı ilaçlar belirlenerek, ilgili uzman onayına bağlanmalıdır. 

d. Hastalar, ilaç alımı yönünden de izlemeye alınmalı ve kısıtlamalar uygulanmalıdır.

Ayrıca, pahalı ilaçları endikasyon dışında aşırı kullanan hekim ve kuruluşlar da programlar yoluyla izlemeye alınmalı ve uyarılmalıdır. 

3. Tıbbi Malzeme Ödemeleri Nasıl Azaltılabilir ?

Yukarıda ilaç için önerilen benzer önlemler uygulanmalıdır. Bunlar:

a. Tıbbi malzeme ve araç-gereçlerde, hastalara katılım payı uygulanmalıdır. Malzemenin zorunlu olup olmamasına göre, bu katkı payı % 10-50 arasında değişebilir. 

b. Bazı işlemler ödeme kapsamından çıkarılmalıdır. Örneğin kaplıca tedavisi gibi. 

c. Bazı malzeme ve araç-gereç de ödeme kapsamından çıkarılmalıdır. Devlet, olmazsa olmaz zorunlu malzemeleri ödemelidir. 

4. Muayene Giderleri Nasıl Azaltılabilir ?

Benzer kurallar uygulanabilir:

a. Muayenede katılım payı kesinlikle getirilmelidir. Bu miktarın ne olacağı tartışılabilir. Ancak, gereksiz başvuruları caydırıcı nitelikte olmalıdır. 

b. Muayeneye başvuru süresi sınırı uygulaması devam ettirilmelidir (10 gün). Ayrıca, her ay için muayene başvuru sayısı sınırı da konulabilir. Ancak, bölümler arası konsültasyonla,  doktor tarafından gerekli görülürse bu sınır aşılabilir. 

c. Sağlık sistemini gereksiz başvurularla yoran, oyalayan ve giderlerin artışına neden olan “profesyonel” hasta grubu, bilgisayar programıyla izlemeye alınmalı ve akılcı önlemler geliştirilmelidir. Ayrıca, gereksiz fatura gideri oluşturan hekim ve kuruluşlar da programlarla izlenmeli, uyarılmalı ve gerekirse yaptırımlar uygulanmalıdır. 

5. Performans Sistemi Gözden Geçirilmelidir

Devlet hastanelerinde uygulanan performans sistemi, başlangıçta haklı amaçlarla başlatılmıştır. Ancak ilkeleri iyi konulamadığı için, zaman içinde adaletsiz, dengesiz ve tanınamaz hale dönüşmüştür. Şu anda performans sistemi nedeniyle, bölümler ve branşlar arasında adalet duygusu kaybolmuş durumdadır. 3 saat çalışan kişi, 8 saat çalışandan fazla döner sermaye geliri alabilmektedir. Ayrıca, performans puanlarını artırabilmek amacıyla, veriler abartılı şekilde sunulmaktadır. Sistem, hastaya hizmetten öte, çalışanlarına hizmet amacına yönelmiş durumdadır.

Bu nedenle, performans sistemi uygulamadan kaldırılmalı, daha adaletli kriterler belirlenmelidir.  

6. Sağlık Bakanlığı’ nın Hizmet Sunumundaki Rolü Azaltılmalıdır

Giderlerin yüksek oluşmasındaki en büyük neden, Sağlık Bakanlığı’ nın hizmet sunumundaki anormal rolüdür.

Çünkü:

Dikkat edilirse, 2009 yılında SGK’ nın ödediği 14 milyar TL’ nin % 50’ den fazlası, yani en az 7 milyar TL’ si Sağlık Bakanlığı hastanelerine ödenmiştir. Bunun dışında, 50 milyar TL tutan sağlık giderlerinden, değişik isimler altındaki miktarlardan da Sağlık Bakanlığı hastanelerine aktarım yapılmaktadır. Ayrıca, personel ücretleri genel bütçeden ödenmektedir. Kira alınmamaktadır. Vergi muafiyetleri bulunmaktadır.

Tüm bunlar olmasın demiyoruz. Bunlar olabilir. Ancak bu destekler, sağlıklı bir maliyet hesabı yapılmasını engellemektedir. Yıllardır uğraşıyoruz, ancak Sağlık Bakanlığı bünyesinde bir işlemin gerçek maliyetini ortaya koyamıyoruz. Çünkü, çeşitli kalemler adı altındaki bütçeden yapılan subvansiyonlar, gerçek bir maliyet hesabı yapılmasını ve doğru bir işletmecilik ortaya konulmasını engellemekte ve maskelemektedir. 

Bu nedenle, en iyisi Sağlık Bakanlığı’ nın asli işi olan yönetici, kural koyucu ve denetleyici rolünün güçlendirilmesi, hizmet sunumundan ise olabildiğince çıkmasıdır. Hastaneler de, rasyonel işletmecilik koşullarına dönmeli ve gerçek gelir-gider dengelerini kurarak hizmet sunmalıdırlar. Böylelikle gerçek maliyetler daha iyi ortaya çıkacak ve daha adaletli birim maliyet fiyatlarıyla, dengeli ve gerçekçi hizmet üretimi sağlanacaktır.

Görülecektir ki, bu durum çok daha verimli, ülke için ekonomik ve gerçekçi bir sağlık sistemini ortaya çıkaracak ve maliyetleri de önemli oranda azaltacaktır. 

7. Tamgün Uygulamasında Israr,

    Sağlık Giderlerini Daha da Yükseltecektir

Şu anda içinde bulunduğumuz ekonomik koşullar ile, Tamgün Yasa Tasarısı tam bir çelişki oluşturmaktadır. Tamgün Yasa Tasarısı’ nı uygulamanın ağır bir mali bedeli olacaktır. Bu sonuç açıkça görülmektedir. Ayrıca, diğer sosyal kesimleri ve devlet memurlarını tutmak ve ikna etmek de mümkün olmayacak, kamu görevlileri arasındaki dengeler bozulacaktır. Bu durumlar da göz önüne alınmalıdır.

Ayrıca, bugüne kadar iki kez denenmiş ve başarısız olmuş bir uygulamanın tekrardan getirilip uygulamaya konulması anlamsızdır. Cumhuriyet hükümetlerinin, neden bu uygulamayı böyle sürdürdükleri iyi değerlendirilmelidir. Bu sayede, sağlık giderleri en düşük düzeyde tutulabilmiştir. Bu yönden bakıldığı zaman, geçmiş sağlık yönetimleri oldukça akılcı ve başarılı sayılmalıdırlar.

Bu deneyler iyi değerlendirilmeli, gereksiz inatlaşmalarla, bedeli Türkiye’ ye ağır olacak uygulamalardan kaçınılmalıdır.  

8. Sağlığa Erişimi Artırarak Giderler Nasıl Azaltılabilir ?

Bu durum çelişki gibi görünmektedir. Ancak bunu gerçekleştirmek mümkündür.

Öncelikle, bazı gerçekler kabul edilmelidir. Bu gerçekler kabul edilmeden, doğru adımlar atılamaz.

· Sağlık hizmetleri pahalıdır. Tüm dünyada böyledir.

· Biz, kişi başına yıllık geliri 7000-9000 USD arasında olan bir ülkeyiz. Bu miktarın 30.000-40.000 USD olduğu ülkeler kadar harcama yapmamız olanaksızdır.

· Sağlık giderlerinin tümünü, hiçbir ülkede devlet üstlenmemektedir. Tüm sağlık hizmetlerinin sonuna kadar ücretsiz olduğu bir ülke yoktur. Bizim ülkemizde de devleti bu yükün altına popülistçe sürüklemek, hem devlete haksızlık, hem de akılcı olmayan bir politikadır.

· İki düzeyde sağlık sistemi olmalıdır. Birincisi, herkese ücretsiz olarak sunulacak, zorunlu hizmetlerden oluşan temel sağlık hizmetleridir. Bu temel hizmetler herkes için ücretsiz olmalı ve asgari zorunlu uygulamaları kapsamalıdır. Ancak daha farklı, daha fazla hizmet ve otelcilik koşulları gibi ekstra uygulamalar isteyenler ise, ayrıca bedelini ödemelidir. Böylelikle, sağlık hizmetlerine, ekonomik gücü olanların katılımı sağlanmalıdır.

Tüm dünyada da sistem böyle işlemektedir. Başka türlüsü de mümkün değildir.

Türkiye’ de sağlık giderlerinin aşırı yükselmesinin nedeni, sınırlı ve kıt ekonomik gücü olan ülkenin sırtına, varlıklı ülkelerde bile sunulamayan hizmetlerin tümünün, ücretsiz olarak yüklenmesi hayalciliğinden dolayıdır.

Bu politikanın ömrü yoktu. Zaten ülkenin ekonomik durumunu çıkmaza sürükledi. 

Sağlıkta erişimi artırabilmek için, GSS’ nin temel amaçlarına ve ruhuna uygun olarak, standartlara uyan tüm sağlık kuruluşlarıyla sözleşme yapılmalıdır. Bugün için sistem dışında bulunan muayenehaneler, poliklinikler, laboratuvarlar ve görüntüleme merkezleri de sözleşme kapsamına alınmalıdır. Vatandaşlar, yalnızca hastanelere mahkum edilmemelidir. Böylelikle, vatandaşlar daha kolay hekime ulaşabileceklerdir. Çünkü bu kuruluşlar daha yaygındır ve erişimleri kolaydır.

Bundan SGK’ nın da, devletin de bir kaybı olmayacaktır. Çünkü, SGK’ nın ödeyeceği miktar yine sabit olacaktır. Ancak, hastalardan alınacak fark (katılım payı) serbest bırakılmalıdır. Böylelikle, hem sağlık kuruluşları, hem de vatandaş özgür hale getirilmelidir. İsteyen fark almayan kuruluşları, isteyen de kendi iradesiyle fark vererek, istediği kuruluşları seçecektir. Sistem özgür biçimde işleyecektir.

Bu uygulamanın, giderleri azalttığı görülecektir. Çünkü, ayaktan tanı-tedavi kuruluşları, daha düşük giderle hizmet sunabilirler. Tüm dünyada da, hasta muayenesinin % 80’ den fazlası ayaktan tanı-tedavi kuruluşlarında yapılmaktadır. 

9. Tedavi Edici Değil, Koruyucu Hekimliği Desteklemeliyiz

İlaç ve tedavi giderleri azaltılmalı, koruyucu hekimlik faaliyetlerine ağırlık verilmelidir. Çünkü önleyici hekimlik daha akılcı ve ekonomiktir. Tedavi etmek ise daha pahalıdır. Bu nedenle, ayaktan tanı-tedavi kuruluşlarını desteklemek akılcıdır. Tanının en önemli unsuru olan laboratuvar testlerini desteklemek akılcıdır.

Paket fiyat gibi garip uygulamalar tekrardan gözden geçirilmelidir. Tasarruf amacıyla getirilen “Paket Fiyat” uygulamasının, tasarruf sağlayamadığı ortaya çıkmıştır. Hem tasarruf amacına ulaşılamamış, hem de hastaların incelenme ve tetkik edilebilme imkanları ortadan kaldırılmıştır. Bu konuda olumsuz sonuca ulaşıldığı ve hastaların incelenme haklarını yok etmeyen, akılcı bir uygulamaya dönülmesi gerektiği açık olarak ortaya çıkmıştır. 

10. Katılım Payı (Fark) Konusundaki Israr Devletin Giderlerini Artırmaktadır

Bilindiği gibi, SGK’ nın ödediği ücretler dışında, özel kuruluşlar en fazla % 30 fark alabilmektedirler. Bu sınırlama yanlıştır, çünkü özel kuruluşlar ile kamu kuruluşları arasındaki maliyet farkı % 30 değil, en az % 110-140 arasındadır. Uygulanamaz niteliktedir, çünkü özel sağlık kuruluşları % 30 farkla devam ederlerse, bir süre sonra hizmet sunamaz hale gelirler. Bu nedenle de, genellikle bu kurala uymamakta ve sürekli olarak ceza almaktadırlar.

Açığını kapatamayan kuruluşlar da, diğer işlemlerden gelirlerini artırma çabası içine girmektedirler. Bu uygulamalar da, yine SGK’ ya bir ek yük olarak geri dönmekte ve sağlık giderlerini yükselten bir faktöre dönüşmektedir.

% 30 fark sınırlamasıyla, hastalar korunmamaktadır. Zenginler korunmaktadır. Ekonomik gücü yerinde olan hastadan fark alınması ne yanlıştır, ne de ayıptır. Aksine, tüm dünyanın izlediği akılcı bir uygulamadır. Bu nedenle, % 30 fark sınırlaması kaldırılmalı ve serbest bırakılmalıdır. Hastalar ve kuruluşlar tercihlerinde özgür hale gelmelidirler.

Nedense, bazı bürokratik kesimler sağlıkta gerçek maliyetlerin ortaya konulmasını istememektedirler. Çünkü ciddi çalışmalar yapılırsa, farkın ne oranda olacağı da ortaya çıkacaktır. Muhtemelen, bu durum maskelenmeye çalışılmakta ve gerçekten uzak, keyfi fark oranları uygulamaya konulmaktadır.  

11. Tamamlayıcı Sigorta,

      Sağlık Giderlerinin Düşürülmesinde İyi Bir Çözüm olabilir

Bilindiği gibi, ülkemizde halen tamamlayıcı sigorta yürürlükte değildir. Halbuki, toplumumuzda halen SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetlerini yeterli görmeyen ve daha nitelikli, daha özel sağlık hizmeti almak isteyen, sayıları milyonları bulan önemli bir kesim vardır. Bu kesimin büyük kısmı, SGK için ödediği sağlık primine ek olarak bir prim ödeyerek, özel sigortalı olmaya hazırdır. Ayrıca, buna hakları da vardır.

Yasal anlamda mevzuat düzenlemesi yapılarak, buna imkan tanınmalıdır. Böylelikle, hem önemli bir toplum kesimi gönüllü olarak sağlığın finansmanına katkıda bulunmaya başlayacak, hem de bu kesimin temel sağlık sistemi üzerindeki yükü azalacaktır. Aynı zamanda, toplumda gönüllü sigortalılık bilinci de yaygınlaşacaktır.

Bu nedenle, bu konuda yasal düzenlemeler vakit geçirilmeden yapılmalıdır. 

SONUÇ

Yukarıda önerilen düzenlemeler ve uygulamaların, sağlık giderlerini önemli oranda azaltacağını düşünmekteyiz.

Türkiye’ nin sağlığa harcadığı para az değildir. Ancak bu para etkin kullanılamamaktadır ve yanlış yerlere gitmektedir. Önümüzdeki dönemde giderler azaltılırken, bir taraftan da sistem içindeki dengesizlik, adaletsizlik ve mağduriyetler de giderilmelidir.

Son söz: Popülizm yaklaşımından uzak durulmalı ve Türkiye popülizme kurban edilmemelidir. Yoksa oluşan bedelleri, gelecek nesiller ödemek zorunda kalacaklardır.

TıpLab
Tıp Laboratuvarlar Birliği Temsilcisi
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
e-mail    : [email protected]
web      : www.tiplab.org
Tel-Fax: 0216 346 26 12