SAĞLIK KURULUŞLARINDA ANLAŞMALI KURUM FAALİYETLERİ

Hastaneler ve sigorta şirketleri

2009 yılı verilerine göre Türkiye’de 759.517 sağlık poliçesi ve 1.847.972 adet sağlık sigortalısının olduğu bildiriliyor. Türkiye nüfusuna oranla yetersiz kaldığı belirtilen bu sayının artması için özel sigorta şirketleri yoğun bir çaba harcıyorlar. Hastaneler açısından duruma bakıldığında özellikle (A) grubu hastanelerin önemli gelir kaynakları arasında özel sigortalı hastalar bulunuyor.

Ayşenur Asuman UĞUR

Türkiye’de özel sağlık sigortacılığı; 1990’lı yıllarda 12 milyon ABD Doları prim üretimiyle yaygınlaşmaya başlıyor. 2000 yılına kadar büyüyen bir kapasiteyle devam eden özel sigorta işlemleri, 2000/2001 ekonomik krizlerinden etkilenerek küçülüyor. Ancak 2002 yılından itibaren tekrar artışa geçerek, 2005 yılı sonunda 596 milyon ABD Doları prim üretimine ulaşıyor. Sağlık sigortalı sayısı, 2000-2005 yılları arasında yüzde 41’lik artışla 974.251’e çıkıyor.

Yetkililerden alınan bilgilere göre yoğun rekabet nedeniyle son üç yılda birim primler düşüyor ve sağlık branşında hasar prim oranı yükseliyor. Bunun soncunda da çoğu sigorta şirketi sağlık branşında zarar ettiklerini açıklıyorlar. 2010 yılı başından itibaren ise birim primlerde tekrar yükselme olduğu gözleniyor. Bu durumun oluşmasında sigorta şirketlerin zararının yanı ısıra hazinenin şirketleri motive etmesinin de etkisi olduğu söyleniyor.

Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği’nin 2009 yılı verilerine bakıldığında Türkiye’de 759.517 sağlık poliçesi ve 1.847.972 adet sağlık sigortalısının olduğu bildiriliyor.

İlgili çevrelerde; “Türkiye nüfusuna oranla özel sağlık sigortalı sayısının az olduğu” sıklıkla ifade edilen ortak görüşler arasında yer alıyor. Türkiye’nin ekonomik durumu ve sigorta bilincinin yeterince yerleşmemiş olması bu sayının beklenildiği oranda artmamasının nedenleri arasında kabul ediliyor. Aynı zamanda özel sigorta şirketlerinin satış, pazarlama ve fiyat politikalarının da bu oran üzerinde etkili olduğu belirtiliyor. Sektördeki sağlık sigorta poliçeleri arasında kapsam ve fiyat açısından bazı farklılıklar bulunuyor.

Konuyla ilgili olarak Hastane Dergisi için görüşlerini aldığımız sigorta şirketi yetkilileri; “sektörde yer alan sağlık sigorta poliçelerinin özel şartlar, kapsam, anlaşmalı sağlık kurum ağı konularında genelde birbirine benzer olduğunu fakat en önemli farkın fiyat olduğunu” dile getiriyorlar. Sağlık sigortası poliçe kapsamlarının genelde benzer olmasına rağmen, rekabet nedeniyle düşük fiyat uygulamalarının satışta sıkıntı yarattığı da uzmanlarca dile getiriliyor. Her sigorta şirketinde, poliçe özel şartları, verilen teminat yapıları, anlaşmalı kurum ağındaki segmentasyon nedeniyle, farklı fiyatlarda, farklı poliçeler bulunuyor. Fakat kapsam farklılıklarının satışta asıl sıkıntıyı oluşturmadığı, asıl sıkıntının fiyat farklılıklarından kaynaklandığı bildiriliyor.
Tüm bu bilgiler ışığında konuyla ilgili görüşlerini aldığımız Ergo Sigorta Sağlık Bölümü Genel Müdür Yardımcısı Dr. Cem Köylüoğlu, ürün ve süreç farklılığının rekabetin en doğal sonucu olduğunu söyleyerek bunun yansımaları hakkında görüşlerini şöyle dile getiriyor:

“Aksi halde sadece fiyatlarda rekabet eder hale gelirsiniz ki, bunun için büyük ölçeklerle çalışmak gerekir. Mevcut pazarın ne kadar sığ olduğu göz önüne alınırsa, fiyat rekabeti gerçekten parlak bir stratejiye benzemiyor. Farklılaşmak daha kalıcı ve akılcı bir strateji. Ama bunun da dâhili maliyetleri var elbette. Teknik ekibinizi güçlendirmeniz, araştırmanız, geliştirmeniz gerekir. Bu farklılıklar, çeşitlilik ve ihtiyaçlar sizi zorlamaya başlamış ise zaten alarm zilleri çalıyor demektir.”
Peki, sigorta şirketlerinin satış ve pazarlama ekipleri doğru bilgilendirerek satış yapıyorlar mı? Bu duruma genel olarak bakıldığında; müşteri bilgilendirmelerinde yapılan eksiklikler ve hatalar nedeniyle yaşanan sorunların fazlaca olduğu göze çarpıyor. Buna bağlı olarak da sigorta şirketi müşterilerinin yaşadığı sıkıntıların önemli bir kısmı yargıya taşınabiliyor.

İstenmeyen durumların baştan engellenmesi amacıyla özel sigorta şirketlerinin poliçenin özel ve genel şartları hakkında sigortalı adayına açık ve güncel bilgi vermesi öneriliyor. Ayrıca, sigortalının poliçedeki özel ve genel şartları mutlaka okumasının sağlanması gerekiyor.

Yapılan uygulamalara bakıldığında; sigorta sözleşmelerinde yazan detay bilgiler oldukça küçük puntolarla poliçede yer alıyor. Kişiler sigortalanırken bu detayları yeterince okumama eğiliminde oluyorlar. Sonuç olarak, özellikle poliçedeki istisnaların net olarak algılanmadığı görülüyor. Benzer uygulamaların hastaların sıkıntı yaşamasına yol açtığını belirten Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Kurumsal İlişkiler ve İş Geliştirme Müdür Yardımcısı Oytun İnce, “sigorta şirketlerinin, sigorta kurallarını, sigortalı adayına işin başında açık ve net, sigortalının anlayabileceği dille ifade etmesinin daha uygun olacağını” vurguluyor.

Özel hastaneciliğin gelişmesinde özel sağlık sigorta şirketlerinin payının oldukça fazla olduğu ilgili çevrelerde yaygın olarak dile getiriliyor. Özellikle A ve kısmen de B grubu hastanelerin kurulması ve faaliyetlerini sürdürmesinde özel sağlık sigorta şirketlerinden gelen hastalar önemli bir yer tutuyor. Dolayısıyla özel hastaneler, daha çok sağlık sigortalarının kapsamına giren hizmetlere yatırım yapmayı tercih edebiliyorlar. Diyelim ki özel sigortalar cerrahi branşları daha çok kapsamlarına alıyorlarsa, özel hastanelerin yatırımlarında cerrahi branşlar ağırlık kazanıyor. Fakat aynı zamanda, hem özel sigorta şirketi hem de sağlık kurumu ayağına bakıldığında, karşılıklı çalışmanın başlatılabilmesi ve sağlıklı bir şekilde sürdürülebilmesi için bir takım yazılı ve yazılı olmayan iş ilkelerine uyulması bekleniyor.

Peki, özel sağlık sigorta şirketleri çalışma ağına giren bir sağlık kuruluşundan neler bekliyor?
Beklentiler arasında kanıta dayalı tıp hizmetinin yapılması, hastaya ve insana saygı gösterilmesi, basiretli ticaret yapılması ve etik davranış sergilenmesi ilk sıralarda yer alıyor.
Etik davranış modelinde; sağlık kuruluşlarının doğru tanı, tetkik ve tedaviyi uygulaması ve dolayısıyla sağlık sigorta poliçesinde suistimale neden olacak işlemlerin yapılmaması, tıbbi ve bilgi paylaşımında güvenilirlik, tutarlı fiyatlandırma, fiyatlarda güvenilirlik ve negatif yönde bir ayrımcılık uygulanmaması kurumlar arasında genel kabul görüyor.
Tüm bu beklentilerin yanı sıra sağlık kuruluşunda çalışan personelin deneyimi, nitelikli ve kaliteli eğitim almış olması ve dolayısıyla başarılı hekim, hemşire kadrosunun yer alması da sağlık kurumlarında aranılan bir özellik olarak karşımıza çıkıyor.
Ayrıca sağlık kurumundaki tıbbi ve teknolojik donanımın kalitesi, sağlık hizmetinin en hızlı şekilde verilebilmesi, kurumun sigorta şirketi ile işbirliği içinde çalışabilmesi, kurumdaki diğer insan kaynağının niteliği, sağlık kurumunun nakit ödemeli hastalara göre fiyat avantajı sağlaması, sigortalının yakınında bir sağlık kurumu bulunması da sigorta şirketlerinin çalışma ağına giren sağlık kurumlarından aradığı özellikler arasında yer alıyor.

Özel sağlık kuruluşlarına “bir sigorta şirketi ile sözleşme yapmaları ya da sözleşme yenilemeleri söz konusu olduğunda hangi kriterleri göz önüne aldıklarını” sorduğumuzdaysa aldığımız cevapların sigorta şirketlerinin beklentileriyle örtüştüğü görülüyor. Fakat doğal olarak şirket yapıları itibariyle sağlık kuruluşu ayağında farklı kriterlere de bakılıyor. Buna göre bir sağlık kuruluşu açısından; sigorta şirketinin kurumsal kültürü, sektördeki yeri, portföy büyüklüğü, sigorta şirketinin hastane ve hastaya yaklaşımları, poliçe kullanım oranları, ödeme sistemleri, piyasa şartları, sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik özellikleri, hastanenin bulunduğu lokasyondaki sigortalı sayısı sigorta şirketiyle sözleşme yapma sürecinde etkili olabiliyor.
Sözleşme yenileme dönemlerindeyse bütün bunlarla birlikte karşılıklı çalışmalar, sigorta şirketi yetkilileriyle iletişim, hasta yoğunluğu, işbirlikleri, sigorta şirketinin beklentileri ile sağlık kuruluşunun şartları arasındaki denge, finansal raporlar ve talepler de etkisini hissettiriyor. Ayrıca, sigortalı hasta adaylarının tercihi de sözleşme yenilemelerinde etkili oluyor. Sigorta şirketlerinin provizyon sistemleri ve hızlı provizyon alınabilmesi de sözleşme yapılırken ya da özellikle sözleşme yenileme dönemlerinde etkili olabiliyor.

Bilindiği gibi sigorta şirketleri provizyon işlemlerinde farklı yöntemlerle çalışabiliyorlar. Sesli Yanıt Sistemi (SYS), kurumların internet sitelerinden provizyon alınması, provizyon merkezi aranarak onay alınması ve faks ile provizyon alınması bu yöntemler arasında yer alıyor.

Hastaneler açısından duruma bakıldığında provizyon sırasında bazı sorunlar yaşandığı dile getiriliyor. Konuyla ilgili olarak görüşlerini aldığımız BSK Kurumsal Hizmetler Müdürü Mineş Yılmaz provizyon sırasında yaşanan kimi sıkıntıları şöyle dile getiriyor:
“Sesli yanıt sistemi (SYS) internet, yazılı ve sözlü onayların provizyon aşamasında alınması, hizmet verildikten ve faturalama yapıldıktan sonra ret edilerek hastanenin mağdur edilmesi yaşadığımız sorunlar arasında yer alıyor. Bu nedenle şartlar ne olursa olsun provizyon verildikten sonra provizyonun iptal edilmemesi, hasta ve hastanın satın aldığı poliçesi ile ilgili istisnaların sisteme eksiksiz ve doğru tanımlanması gerekiyor. Ayrıca sözleşmeler gereği resimli kimlik kartı görerek hizmet vermek ve provizyon almak zorunda olan hastanelerde, resimli kimlik kartlarını unutan ve/veya acil durumda yanına almayan sigortalıların, kurum tarafından verilen sigorta kartlarının da resimli olmaması nedeniyle problemler de yaşanabiliyor.”

Yaşanan sorunları yukarıdaki sözleriyle aktaran Yılmaz, çözüme yönelik önerilerini de şöyle dile getiriyor:
“Sigorta kartları resimli olduğu ve bu kartlar muayeneyi yapan hekime de ibraz edildiği durumda hak sahibi olan sigortalı, kendi yerine bir yakınını muayene ettirmek istediği durumda da olası istismarlar önlenecektir.”
Provizyon sürecinde, sigorta şirketinin, hastanın tedaviyi alacağı kurum veya daha önce tedavi aldığı diğer kurumlardan tetkik ve tedavileriyle ilgili bilgi istemi doğrultusunda zaman kayıpları yaşanması nedeniyle de sorunlar yaşadıklarını bildiren Yılmaz; “tüm sigorta şirketlerinin bilgilere kolayca erişebileceği ortak bir bilgi bankası kurulmasıyla sigortalı hastanenin hangi sigorta şirketinde olursa olsun bu bilgi bankasını kullanmasının sağlanması sonucunda provizyon süreçlerinin kısaltılabileceğini” de belirtiyor.

Provizyon sürecinde yaşanan sıkıntıları daha çok sözlü provizyon sırasında ve provizyon merkezlerinin yoğunluğu sebebiyle yaşadıklarını söyleyen Academic Hospital Kurumsal Pazarlama Müdürü Naciye Çakar bu sorunları şöyle sıralıyor:
“Sık yaşadığımız sorunlar kurum hatlarına ulaşamama, provizyon sürelerinin uzaması, yanlış teminat yüzdesi verilmesi, provizyon numarasının yanlış verilmesidir.”
Çakar, sorunların çözümüne yönelik önerisinde “tüm kurumların hastanelerde en sık kullanılan ve yanlış provizyon gibi hataların daha az rastlandığı web provizyon sistemini geliştirmesi”nin uygun olacağını da sözlerine ekliyor.

Sigortanın kötüye kullanımı tüm dünyada yaygın bir sorun olarak kabul ediliyor. 1990’lı yılların başından itibaren gelişen özel sağlık sigortacılığında özel sigortalı sayısının beklenen seviyelerde olmasa bile mevcut artışıyla ve özel hastanelerin de sayılarının artmasıyla beraber bu süreçte etik değerler ve sigortanın kötüye kullanımı üzerinde daha çok konuşulmaya başlanıyor. Özel sigortalar, kamu sigortalarından farklı olarak, kişilerin sigorta kapsamına girişinde sigortalı adayının sağlık özgeçmişi bilgilerini alıyorlar. Sigortalı adayının, sağlık özgeçmişinde “azami iyi niyet”le doğru beyan verdiği varsayılıyor. İlgili beyana göre sigortalı adayını sigorta kapsamına hangi şartlarla dahil edip etmeyeceğine de bu beyana göre karar veriyor. “Azami iyi niyet”in, sigortalı adayının sigortalılığı süresince de devam edeceği, sigortalının sigorta şirketine ödediği primi geri alma güdüsü vb. nedenlerle kasıtlı olarak, gereksiz ve aşırı kullanımdan kaçınacağı varsayılıyor. Bunların yanında özel sigorta şirketleri anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşlarının da hizmet sürecinde sigortalıdan gereksiz tahlil, tetkik istemeyeceği ve gereksiz tedavi süreci başlatmayacağı ön kabulüyle doğru adımlar atacağı varsayılıyor. Bunlara karşın iyi niyetin ihlal edilerek suistimallerin yaşandığı da görülüyor.

Özel sigorta şirketleri, kamu sigortalarına nazaran, iyi niyet suistimallerine etkin denetim mekanizmaları sayesinde oldukça hızlı engel olabiliyorlar. Denetimlerin ardından sigortalının veya hizmet sunan sağlık kurum veya kuruluşunun ya da her ikisinin de birlikte suistimali tespit edilir ise özel sigorta şirketleri kendi içerisinde durum değerlendirmesini yaparak, vakaya göre karar alıyor. Örneğin; suistimal adı altında değerlendirebileceğimiz, aşırı kullanım halinde ve yalan beyan durumunda sigortalıya “sürprim” uygulanabiliyor, sigortalı kara listeye alınabiliyor ya da sigortalının poliçesi iptal edilebiliyor. İspatın zor olduğu vakalardaysa direk ödeme yapılabiliyor. Ödeme yapılmadığı durumlarda yargı yoluna gidilebiliyor. Peki, poliçe sahiplerinin kötüye kullanımını engellemek için özel sigorta şirketleri ne gibi önlemler alıyorlar? Bu önlemler arasında tüm sigorta şirketlerinin ayakta tedavi hizmeti verirken uyguladığı en yaygın yöntemin “katılım payı alınması” olduğu görülüyor. Allianz Sigorta Sağlık Grup Müdürü Dr. Nedim Tarakçı, sigortalı katılım payının kontrolde çok önemli bir yeri olduğuna inandığını belirterek hem sigortalı hem de hastane açısından etik çalışmayı teşvik ettiğini vurguluyor ve şunları söylüyor:

“Zaman zaman katılım payı almayan özel sağlık kurumları karşımıza çıkıyor ve gerçekten bu kurumlarda sigortalı kullanımlarının normalin çok üzerinde olduğunu gözlemliyoruz. Bildiğiniz gibi geçen yıl sağlık sigorta sektörü verimsiz bir yıl geçirdi. Sektörün ayakta kalabilmesi için katılım payı konusunda taviz verilmemesinin büyük önemi olduğunu düşünüyoruz. Aynı zamanda sağlık kurumları arasında da haksız rekabete yol açan bu uygulamaya uymayan kurumların sistemden çıkarılması gerektiğini düşünüyoruz.” Görüşlerini aldığımız uzmanlara göre kötüye kullanım grup poliçelerinde daha yaygın görülebiliyor. Bu durum sağlık sigortası için ödenen primin işveren tarafından ödenmesinden kaynaklanıyor.

Güneş Sigorta Sağlık ve Hayat Sigortaları Grup Müdürü Elvan Atalay geçmişten günümüze sektördeki suistimallerin türünün değişiklik gösterdiğini belirterek konuyla ilgili şu bilgileri veriyor:

“Hastanelerin pazarlama faaliyetleri, gelişen teknoloji ve özel sağlık sigortalarındaki ucuz primler, daha önce sağlık sigortası alamayan kesimin de katılmasıyla, rahatlıkla sağlık kurumlarını kullanabilmelerini sağlamış ve bu oranın artmasına neden olmuştur. Eski yıllarda, kendi poliçesini, başkalarına kullandırtma şeklinde basit suistimaller olurken, ilerleyen dönemlerde ödenmeyen işlemlerin ödenebilir hastalıklar şeklinde rapor edilmesi, gereksiz kullanımlar- check up lar, katılım paylarının alınmaması şeklinde sağlık hizmeti alınan personel ile birlikte yapılabilecek suistimaller şekline dönüşmüştür. Tedavi ve teşhise yönelik protokoller her kurumda değişkenlik göstermektedir. Aynı kişiye aynı rahatsızlık anemnez bilgisiyle, farklı kurumlarda farklı tetkikler istenmekte, rahatsızlığın teşhisine yönelik olmaktan öte, normal rutinlere, her şikâyette bakılmaktadır. Teşhis için en gelişmiş tanıdan başlanabilmektedir. Rekabet nedeniyle zaten maliyetinin altındaki primler, yukarıda anlatılan, suistimal denemeyecek, ancak, sağlık personeli-hasta yönlendirmeleriyle “gereksiz kullanımlar” olarak adlandırılabilecek maliyetleri karşılamaktan uzak kalmaktadır.”
Özel sağlık sigortalarının varlığının sağlık sektörünün yaklaşımlarıyla direkt ilgili olduğunu vurgulayan Atalay mevcut sorunların çözümüne dönük önerileriniyse şöyle sıralıyor:

“Sağlık sigorta sektöründen gelen finansman, teknolojik yatırıma destek olmakta, sağlık sektörünün ülkemizdeki gelişimine ciddi katkıda bulunmaktadır. Karşılıklı iyi niyet, rekabetin fiyat dışına taşınması ilkelerinin benimsenmesi her iki sektöründe birbirini destekleyerek gelişmesini sağlayacaktır.”
Anadolu Sigorta Batı Anadolu Bölge Müdürü Atilla Ertekin “sağlık sigortacılığında hem sigortalı hem de anlaşmalı kurum sayısının artmasıyla sigortanın kötüye kullanımının yıllar içerisinde artış gösterdiğini” kaydederek anlaşmalı kurumlar açısından bunun nedenlerini şöyle dile getiriyor:

“Anlaşmalı kurum tarafında sigortalı sayısı ve rekabetçi piyasa şartları nedeniyle anlaşılan kurum sayısının her geçen gün artmasıyla yapılan kontrollerin daha sınırlı olması kötü kullanımın artmasının nedenleri arasında yer alıyor. Aynı zamanda özel hastanelerin sayısında son 5 yılda görülen artışa bağlı oluşan rekabet özel sağlık sigortası olan hastalara daha fazla tetkik yapılması ve sigortalılara endikasyonu olmayan tedaviler uygulanmasından dolayı sigortanın doğrudan kötüye kullanılma oranında artış görülmüştür.”

Türkiye’de özel sağlık sigortalı sayısının yaklaşık yüzde altmışının grup sigortalı, yüzde kırkının ise bireysel sigortalı olduğu bildiriliyor. Yaklaşık bir milyon civarında özel sağlık sigortalısının bulunduğu Türkiye’de bu sayının ülke nüfusuna oranla düşük kaldığı ilgili çevrelerce belirtiliyor. Kadıköy Şifa Sağlık Grubu Kurumsal Pazarlama Sorumlusu Özlem Öztel, “ülkemizde özel sağlık sigortası bilincini ve sigortalı portföyünü artırmak için hem sigorta şirketlerinin hem de özel hastanelerin içerisinde bulunacağı geniş kapsamlı projelere ihtiyaç duyulduğunu” belirterek özel hastanecilik açısından da konuya bakışını şöyle açıklıyor:

“Ülkemizdeki özel sağlık sigortalarının sunduğu poliçe seçeneklerinin artırılması, kapsamlarının çeşitlendirilmesi halinde taleplere daha fazla cevap verilebilecektir.”
Sigorta şirketlerinin poliçe satışını artırmak için fiyat unsurunu ön plana çıkarmalarının sigortalı açısından faydalı olabileceğini söyleyen Memorial Sağlık Grubu Pazarlama Koordinatörü Levent Yiğit sağlık kurumları açısındansa fiyat kırma politikasının bazı sakıncaları olduğunu dile getiriyor ve şu noktalara dikkat çekiyor:
“Hacmin düşük kalması hastanelerin fiyatlarını da etkiliyor ve kaliteli hizmet verilmesi için gereken ekonomik şartlar tamamlanamıyor. Bu ileride gerek hizmet sunucuları gerekse sigortaları daha da zorlayacak gibi görünüyor.”

Türkiye’de sağlık sigortalı sayısının toplam nüfusa göre çok düşük kaldığı sıkça ifade edildiğine göre, sigorta şirketlerinin satış ve pazarlama ekiplerine yeni sigortalılara ulaşmak için önemli sorumluluklar düşüyor. Özellikle sigorta bilincinin tam yerleşmiş olmaması nedeniyle sigorta sisteminin ve poliçe şartlarının çok anlaşılır bir şekilde aktarılması ve sağlık poliçesi alacak kişilerde güven yaratması büyük önem taşıyor. Hastanelerinde kendi yaşadıkları sorunlardan yola çıkarak görüşlerini bildiren Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Kurumsal İlişkiler ve İş Geliştirme Müdür Yardımcısı Oytun İnce olması gereken çalışma prensibini de şöyle açıklıyor:

“Sigorta sözleşmelerinde yazan detay bilgilerin oldukça küçük puntolarla yazılıyor olması, kişilerin sigortalanırken bu detayları yeterince okumaması özellikle istisnaların net olarak algılanmadığı durumlar hastaların sıkıntı yaşamasına sebep olmaktadır. Sigorta şirketlerinin, sigorta kurallarını, sigortalı adayına işin başında açık ve net, sigortalının anlayabileceği dille ifade etmesi daha uygun olacaktır.”
Sorunların çözümü açısından benzer öneriler sunan Memorial Sağlık Gurubu Pazarlama Koordinatörü Levent Yiğit şunları söylüyor:

“Poliçe özel şartları ve hastaneler arasındaki fark poliçe sahibine net aktarılmalı. Bunu aktarabilecek kişiler sanırım acenteler. Acenteler de poliçe satışının artması için istemeden de olsa eksik bilgi veriyor olabilir. Sonuçta bu finansal bir süreç. O sebeple çok sade ve insanların anlayacağı bir dilde yaklaşılması etkiyi değiştirebilir.”
 

Özel sağlık sigortaları ve sektörün yaklaşımları

Güneş Sigorta Sağlık ve Hayat Sigortaları Grup Müdürü Elvan ATALAY konuyla ilgili değerlendirmelerini şöyle ifade ediyor:

Sağlık sigorta poliçeleri, sektörde, aşağı yukarı; özel şartlar, kapsam, anlaşmalı sağlık kurum ağı konularında birbirine eşit olup, en önemli farklılığı, fiyatlarıdır. Kapsamı aynı olmasına rağmen, rekabet nedeniyle, düşük fiyat uygulamaları, satışta sıkıntı yaratabilmektedir. Bunun dışında, her sigorta şirketinde, poliçe özel şartları, verilen teminat yapıları, anlaşmalı kurum ağındaki segmentasyon nedeniyle, farklı fiyatlarda, farklı poliçeler ve sigortalıların alım gücüne uygun sağlık poliçeleri bulunmaktadır.
Çalışma ağımıza giren anlaşmalı sağlık kurumlarından birinci ve hatta tek beklentimiz her konuda etik olunmasıdır. Bu başlık, aşağıda sıralanan her konuyu içerisinde barındırmaktadır;
- Tıbbi güvenilirlilik
- Bilgi paylaşımda güvenilirlilik
- Tutarlı fiyatlandırma, fiyatlarda güvenilirlilik (sigortalıların, bir sigorta şirketi yönlendirmesi ile indirim alabileceği, farklı cari fiyatlandırma olmaması, kampanya dönemleri vs. gibi dönemlerde de farklı bir uygulama olmaması gerektiği gibi..)
- Sigortalılarımıza, fiyatlandırma hariç, diğer hastalardan pozitif yönde bir ayrıcalık beklemiyor, sadece negatif yönde bir ayrıcalık uygulanmamasının yeterli olacağını söyleyebiliriz.
Sağlık kurumunun tarafsız olması, her sigorta şirketine eşit uzaklıkta durması, provizyon aşamalarında sigorta şirketlerini sigortalının yanında karşılaştırıyor, en önemlisi de, başka sigorta şirketi önererek, “orada ödenirdi burada ödenmedi” gibi yorumlardan uzak durulması gerekmektedir.
Bir hastalığın ödenip ödenmemesi bazen aynı sigorta şirketinin farklı poliçelerinde de olabilmektedir. Bu konu tamamıyla alınan prim ve poliçenin özelliği ile ilgili olabilir, geniş teminatlı, yüksek primli bir poliçe ile uygun primli dar teminatlı bir poliçeyi karşılaştırıyor olabileceğini unutmamak gerekir. Özel sağlık sigortalarını fert/aile poliçeleri ve kurumsal poliçeler olmak üzere iki bölümde incelemek gerekir. Bireysel poliçelerde, kişiler, kendi poliçe planlarını, primlerini ve sigorta şirketlerini kendileri belirlemektedirler. Poliçenin yeni yıl primlerinden, hasarsızlık indirimlerinden kendileri sorumlu oldukları için, poliçenin kullanımında daha dikkatli ve bilinçli olmaktadırlar. Kurumsal poliçelerde işveren, poliçenin biçimine ve sigorta şirketine karar vermektedir. Bir sonraki yılın priminden sigortalı sorumlu olmadığından gereksiz kullanım ve suistimal daha fazla olabilmektedir. Sigortalılar, konfor konusunda kendisine en uygun kurumu seçmekte ve zaman kazandıkları için çok özel branşlar ve doktorlar dışında ayrı ayrı muayenehane, laboratuvar, görüntüleme merkezi yerine hepsini aynı yerde yaptırabileceği için hastaneleri tercih etmektedirler. Poliçede ortalama bir yılda kullanım frekansı her yıl artış göstermektedir. Hastanelerin pazarlama faaliyetleri, gelişen teknoloji ve özel sağlık sigortalarındaki ucuz primler, daha önce sağlık sigortası alamayan kesimin de katılmasıyla, rahatlıkla sağlık kurumlarını kullanabilmelerini sağlamış ve bu oranın artmasına neden olmuştur. Eski yıllarda, kendi poliçesini, başkalarına kullandırtma şeklinde basit suistimaller iken ilerleyen dönemlerde, ödenmeyen işlemlerin ödenebilir hastalıklar şeklinde rapor edilmesi, gereksiz kullanımlar, check-up’lar, katılım paylarının alınmaması şeklinde, sağlık hizmeti alınan personel ile birlikte yapılabilecek suistimaller şekline dönüşmüştür. Tedavi ve teşhise yönelik protokoller her kurumda değişkenlik göstermektedir; aynı kişiye aynı rahatsızlık anamnez bilgisiyle, farklı kurumlarda farklı tetkikler istenmekte, rahatsızlığın teşhisine yönelik olmaktan öte, normal rutinlere, her şikâyette bakılmaktadır. Teşhis için en gelişmiş tanıdan başlanabilmektedir.
Rekabet nedeniyle zaten maliyetinin altındaki primler, yukarıda anlatılan, suistimal denemeyecek, ancak, sağlık personeli-hasta yönlendirmeleriyle “gereksiz kullanımlar” olarak adlandırılabilecek maliyetleri karşılamaktan uzak kalmaktadır.
Bu durum, poliçe primlerinin yukarı çekilmesine, satın alınabilirliliğin düşmesine ve sağlıklı/genç portföyün, sağlık poliçesi almaktan vazgeçmesine neden olmakta, kurumsal firmaların, personeline verdiği bu haktan vazgeçmesine veya poliçe teminatlarının daraltılması yoluna gidilmesi sonucunu doğurmaktadır. Bu durum özel sağlık sektörünü rahat kullanacak olan sigortalı portföyünün daralmasına neden olacaktır. Özel sağlık sigortalarının varlığı, sağlık sektörünün yaklaşımlarıyla direkt ilgilidir. Sağlık sigorta sektöründen gelen finansman, teknolojik yatırıma destek olmakta, sağlık sektörünün ülkemizdeki gelişimine ciddi katkıda bulunmaktadır. Karşılıklı iyi niyet, rekabetin fiyat dışına taşınması ilkelerinin benimsenmesi her iki sektöründe birbirini destekleyerek gelişmesini sağlayacaktır. 


Karşılıklı kazanım esas olmalıdır

Ergo Sigorta Sağlık Bölümü Genel Müdür Yardımcısı Cem KÖYLÜOĞLU’nun konuyla ilgili görüşleri şöyle:

Ürün ve süreç farklılığı, rekabetin en doğal sonucudur. Aksi halde sadece fiyatlarda rekabet eder hale gelirsiniz ki, bunun için büyük ölçeklerle çalışmak gerekir. Mevcut pazarın ne kadar sığ olduğu göz önüne alınırsa, fiyat rekabeti gerçekten parlak bir stratejiye benzemiyor.
Farklılaşmak daha kalıcı ve akılcı bir strateji. Ama bunun da dahili maliyetleri var elbette. Teknik ekibinizi güçlendirmeniz, araştırmanız, geliştirmeniz gerekir. Bu farklılıklar, çeşitlilik ve ihtiyaçlar sizi zorlamaya başlamış ise zaten alarm zilleri çalıyor demektir. Ergo Sigorta olarak biz sağlıkta özellikle takip edilen yenilikçi şirket olma stratejisi ile yola çıktık. Uzun vadede karlı ve kalıcı bir portföyümüz olmasını hedeflerken, yenilik ve farklılıklar bizim fırsat penceremiz, çıkış noktamız olacak. Kanıta dayalı tıp hizmeti, hastaya ve insana saygı, basiretli ticaret. Bunu biraz açacak olursak;
Kanıta dayalı tıp hizmeti; kendi içinde gereksiz pek çok işlemi ortadan kaldıracak ve bu arada hasta güvenliğini de ihmal etmeden maksimum tasarrufu sağlayacak yaklaşımdır. Kanıta dayalı tıp hizmeti, bilimsel gelişmeleri takip etmeyi ve güncel kalmayı gerektirir.
Güncel bilgiyle beslenen, hastasına gereksiz tetkik ve tedaviyi yapmadan da mesleğini yapabilen hekim ve yardımcı sağlık personelinin çalışabildiği bir sağlık kurumu, bizim de sonuna kadar arkasında duracağımız, gelişmesi için destek olacağımız kurumlardır. Bizim için hastaya ve insana saygı, yine kurum kültüründen gelen bir toplu yaklaşım göstergesidir. Hastanın bedeni bütünlüğüne gösterilen saygı, hasta yakınlarına, hastanın sigorta şirketi dahil kurumun tüm tedarikçilerine hatta kendi personeline olan tavrı ile bir bütündür. Bir tarafta kötü puan alıp, diğer taraflarda sürekli iyi olmak da pek mümkün değildir. Dolayısıyla bir sağlık kurumunda en alt seviyede çalışan bir personelin layık görüldüğü davranış şekli, büyük ihtimalle ameliyathanedeki hastaya da onun yansıtacağı kadardır. Keza muhasebede gösterilecek özen de, sigorta şirketinin provizyon görevlisine olan yaklaşım da bu temel ve ortak öğrenilmiş kültürün uzantısı ve yansıması olarak karşımıza çıkacaktır.
Sağlık kurumları için çok zorlu, fakat dışarıdan hızlı değerlendirme yapmak durumunda kalanlar için iyi bir göstergedir. Son olarak basiretli ticaret indikatörümüze gelirsek, aslında söylenecek çok söz yok. Ticareti düzgün yapan, karşılığını da her zaman almıştır. Yine uzun vadeli bakış konusu. Karşılıklı kazanım esas olmalıdır. Pek çok paydaşın masada olduğu bir işte, o anda orada olmayan 3. şahsın hukukunu ve kazancını da gözetebilmek, basiretli ticaret hatta basiretli insan olmak demektir. Uzun vadeli bir güvence sunan sağlık sigortalarının bu öğrenme döneminden olabildiğince sağlam ve güçlenerek çıktığını düşünüyorum. İpotek edebileceğiniz bir geleceğiniz varsa, birey olarak da kurum olarak da çevrenize daha farklı bakmak, uzun vadede ayakta kalacak şekilde adımlarınızı dikkatli ve hesaplı atmak, tutarlı ve şeffaf olmak, sürdürülebilir aksiyonlarla ilerlemek zorundasınız. Konuya bu ciddiyetle bakan sigortalı, sigortacı, hastane bağlamında hiçbir sorun yoktur. 

Katılım payı konusunda taviz verilmemeli

Allianz Sigorta Sağlık Grup Müdürü Dr. Nedim TARAKÇI konuyla ilgili değerlendirmelerinde şunları söylüyor:

Sektörde son yıllarda ürünlerin kapsamları giderek artmaya başladı ve hemen hemen tüm sigorta şirketleri birbirine benzer ürünler satmaya başladı. Herkes kendini hızla yeniliyor ve kısa sürede ürün tasarlayıp piyasaya sunabiliyor. Bu nedenle kapsam farklılıkları satıştaki sıkıntıların arasında alt sıralarda yer alıyor. Satışta yaşanan en önemli sıkıntının fiyat farklılıklarından kaynaklandığını düşünüyorum. Fiyat rekabeti sigorta şirketlerini zarar etmeyi göze alabilecek kadar agresif seyretmeye başladı. Bu konuda gerek Hazine gerekse Sigorta Birliği 2010 yılı içerisinde çalışmalara başladı. Ürünü satın aldıktan sonra ise en büyük fark verilen hizmetlerin niteliğinden kaynaklanıyor. Tazminatları doğru ve zamanında ödeyebilen, sigortalı şikayetlerine hızlı ve kalıcı çözümler üretebilen, hastane başvurularında müşterileriyle empati kurabilen şirketler müşteri sadakati sağlayabiliyor. Allianz Türkiye olarak bu konulara büyük önem veriyoruz ve kendimizi sürekli geliştiriyoruz. Sektörde poliçe yenileme oranı en yüksek şirketlerden biri olmamızın bir sebebinin de bu olduğunu düşünüyoruz. Özel sağlık sigortalısı daha nitelikli sağlık hizmeti alabilmek için poliçe alıyor. Çalışma ağımıza giren bir sağlık kuruluşundan beklediğiniz en önemli 3 nokta arasında şunlar geliyor. Bunlardan ilki “Nitelik”tir. Burada bahsettiğimiz nitelik hem sağlık hizmeti hem de çalışan personelin deneyimi ve eğitim düzeyidir. Hasta kabulü ve sigorta işlemleri sırasında hatasız ve güler yüzle hizmet veren bir hastane çalışanı zaten sigortalının beklentisini büyük ölçüde karşılamış demektir. Verilen sağlık hizmeti de yüksek standartta olduğunda özel sağlık sigortası tamamıyla anlamını kazanmış oluyor. Bir başka önemli husus da kurumun sigorta şirketiyle işbirliği içerisinde çalışmasıdır. Sigorta şirketi tarafından ödenebilmesi için gerçeği yansıtmayan tıbbi bilgilendirmeler veya eksik beyanlar, yapılan ameliyatları farklı bildirmek, sigortalı katılım payı almamak veya farklı bir kişinin poliçesini kullanmasına izin vermek gibi uygulamalarla maalesef zaman zaman karşılaşıyoruz. Bu tür kurumları farkettiğimizde sistemimizden çıkarmaya çalışıyoruz. Allianz Sigorta olarak, bu yılın sonunda anlaşmalı kurum performans sistemini devreye alacağız. Hem nitelikli olup hem de işbirliği içerisinde çalışan kurumlara ödüllendirme sistemi getiriyoruz. Çalışma ağımızda kurum seçerken önem verdiğimiz bir diğer önemli nokta sigortalımızın yakınında bir sağlık kurumu bulunmasıdır. Bu nedenle sigortalılarımızın yoğun olduğu bölgelerde anlaşma yapmaya özen gösteriyoruz. Bireysel sigortalılarımız poliçe kullanımlarında çok dikkatli davranıyorlar. Bunun en büyük nedeni primlerinden kendilerinin sorumlu olması. Zaman zaman bizden daha titizlikle sağlık harcamalarını takip eden sigortalılarımız bulunuyor. Grup sigortalıları primlerini genellikle işveren ödediği için sigortalı poliçe kullanımı daha farklı olabiliyor. Özellikle ayakta tedavilerde fazla kullanım dikkatimizi çekiyor. Gereksiz kullanımları engellemek için işverenlerle ve aracılarla ortak çözümler bulmaya çalışıyoruz. Sigortalı katılım payının bu kontrolde çok önemli bir yeri olduğuna inanıyoruz. Zaman zaman katılım payı almayan özel sağlık kurumları karşımıza çıkıyor ve gerçekten bu kurumlarda sigortalı kullanımlarının normalin çok üzerinde olduğunu gözlemliyoruz. Bildiğiniz gibi geçen yıl sağlık sigorta sektörü verimsiz bir yıl geçirdi. Sektörün ayakta kalabilmesi için katılım payı konusunda taviz verilmemesinin büyük önemi olduğunu düşünüyoruz. Aynı zamanda sağlık kurumları arasında da haksız rekabete yol açan bu uygulamaya uymayan kurumların sistemden çıkarılması gerektiğini düşünüyoruz

Sigortanın kötüye kullanımı artıyor

Anadolu Sigorta Batı Anadolu Bölge Müdürü Atilla ERTEKİN değerlendirmelerinde şunları söylüyor:

Genel olarak sektöre baktığımızda ürün yapısının, sadece yatışlı tedavileri içeren poliçeler ile yatışlı ve yatışsız tedavi teminatlarını birlikte içeren poliçelerden oluştuğunu görmekteyiz. Genelde ayakta tedavi teminatının limit tutarında ve katılım payında farklılıklar yaratılarak farklı ürünler hazırlanmaya çalışılmaktadır. Sektördeki ürünler genel olarak teminat yapısı açısından birbirine benzemektedir. Sigorta şirketlerinin özel şartlarında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Ancak sigorta şirketlerinin teminat ya da özel şart değişikliklerinden dolayı satışta zorluk yaşadığını düşünmüyoruz. Son yıllarda bireysel portföy içinde sadece yatarak tedavi giderlerini kapsam içine alan ürünlerin sayısında önemli artışlar yaşanmıştır, yaşanmaya devam etmektedir. Sigortalılar ve sigortalı adayları ayakta ve yatarak tedavi giderlerini birlikte kapsam içine alan poliçelerin yükselen prim tutarları nedeniyle sadece yatarak tedavi giderlerini kapsayan ürünler almayı tercih etmektedirler. Kurumsal poliçelerde teminat yapıları bireysele göre daha fazla farklılık gösterse de, sigorta şirketleri istenilen teminat yapılarında poliçeler üretebilmeyi başarabilmektedirler. Sigorta şirketleri kurumsal işlerde her grup için farklı olan özel şartları yönetmekte zorluk yaşamaktadırlar. Anlaşma yapacağımız kurumlardan beklentilerimiz arasında şunlar yer almaktadır.
-Sağlık sigorta sahiplerine kaliteli, nitelikli ve hızlı hizmet verebilmeleri
-Nakit ödemeli hastalara göre fiyat avantajı sağlanması
-Doğru tanı, tetkik ve tedavi yaparak sigorta poliçesinde suistimale neden olacak işlemler yapmamaları.
Sağlık sigortacılığında yıllar içerisinde hem sigortalı hem de anlaşmalı kurum sayısının artmasıyla sigortanın kötüye kullanımı yıllar içerisinde artış göstermiştir. Anlaşmalı kurum tarafında bunun nedeni artan sigortalı sayısı ve rekabetçi piyasa şartları nedeniyle anlaşılan kurum sayısının her geçen gün artması ve buna bağlı yapılan kontrollerin daha sınırlı olmasıdır. Aynı zamanda özel hastanelerin sayısında son 5 yıldaki artışla birlikte oluşan rekabete bağlı olarak da özel sağlık sigortası olan hastalara daha fazla tetkik yapılması, endikasyonu olmayan tedaviler uygulanması ya da sigortanın doğrudan kötüye kullanılma oranı artış göstermiştir. Sigortalılar açısından bakıldığında sistem içerisinde bulunan sigortalıların büyük bölümünün şirket çalışanları olması yani grup portföyü içerisinde bulunmaları, sahip oldukları sigorta poliçelerinin primlerini genellikle kendilerinin ödememeleri ve yapılan harcamalar sonucu hasar ek primi gibi artışlardan etkilenmemeleri nedeniyle otokontrollerinin zayıf olması da sigorta poliçelerinin kötüye kullanım oranlarını arttırmıştır.

hastanedergisi.com