SAĞLIK ALANINDA KAMU-ÖZEL ORTAKLIĞI: BİRLEŞİK KRALLIK DENEYİMİ

Türk Tabipleri Birliği, Birleşik Krallık’ta (United Kingdom) uzun yıllar önce başlayan sağlık alanında kamu özel ortaklığı deneyimini paylaşmak amacıyla 19 Mart 2013 tarihinde İngiliz Tabipler Birliği’ni (British Medical Association, BMA) ziyaret ederek, konu ile ilgili olarak Birliğin Sağlık Politikası ve Ekonomik Araştırma Birimi sorumlusu Jon Ford (JF) ile görüştü.

Görüşmeyi Türk Tabipleri Birliği adına Bursa Tabip Odası Başkanı Prof. Dr. Kayıhan Pala (KP)gerçekleştirdi.

Görüşmede ilk olarak Prof. Dr. Kayıhan Pala tarafından Türkiye’de sağlık alanındaki kamu özel ortaklığı (Public Private Partnership, PPP) girişimleri hakkında kısa bir bilgilendirmede bulunuldu.

Türkiye’de sağlık alanındaki kamu özel ortaklığı ile ilgili ilk düzenlemenin 1987’de “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu” ile çıkarıldığı ancak 2000’li yılların ortalarına kadar bu konuda pek şey yapılmadığı vurgulandı. Ardından mevcut hükümetin hastane kampüsleri kurmak amacıyla bu yöntemi devreye soktuğu ve son birkaç yıl içinde değişik kentlerde bulunan sekiz yerleşkenin ihale sürecinin tamamlanmak üzere olduğu aktarıldı.

Tamamlanan ihale sonuçlarına göre her bir hastane yerleşkesi için ihaleyi alan şirketlere (Bunların çoğunlukla finansman, inşaat ve tıbbi şirketlerden oluşan konsorsiyumlar olduğu belirtilerek) yaklaşık 1.2 milyar pound ödeme yapılmasının söz konusu olduğu; 25 yıl boyunca yıllık yaklaşık 50 milyon pound kira ödemesi yapılması gerektiği anlatıldı.

Bu yerleşkeler için Sağlık Bakanlığı tarafından hesaplanan sabit yatırım tutarının yaklaşık 170 milyon pound olduğu ve bu tutarın ihalede belirlenen üç yıllık kira bedelinden biraz fazla olduğu; bu durumda kamunun yıllar boyunca gereksiz ve fazla ödeme yapmak zorunda kalacağının ortaya çıktığı paylaşıldı.

Bütün bunların ortaya çıkmasının ardından Türk Tabipleri Birliği’nin hükümete çok daha pahalı bir yöntem olmasına karşın neden böyle bir yöntemi tercih ettiğini sorduğu ama tatmin edici bir yanıt alınamadığı aktarıldı.

Sağlık alanındaki kamu özel ortaklığı girişimi için daha önce İngiltere’de kullanılan “Özelleştirmenin Truva Atı” betimlemesinin Türkiye için de geçerli olduğunu düşündüğümüz iletildi. Bu bağlamda Türk Tabipleri Birliği tarafından sağlıkta özelleştirmeye karşı yürütülen çalışmalar içerisinde 2010 yılında bir sempozyum düzenlendiği, sempozyuma İngiltere’den Dr.David Price’ın konuşmacı olarak katılarak bilgi ve deneyimini bizlerle paylaştığı; biri çeviri olmak üzere bu konuyla ilgili üç adet kitap basılarak hekimlerin, sağlık çalışanlarının ve toplumun bilgilendirilmeye çalışıldığı anlatıldı. Geçen yıl düzenlenen UlusalHalk Sağlığı Kongresi’ne davet edilen Prof. Allison Pollock’un da araştırmalarının sonuçlarını ve Birleşik Krallık’taki uygulamaları bizimle paylaştığı vurgulandı.

Son olarak Türk Tabipleri Birliği’nin bu konuda açmış olduğu çeşitli davalar olduğu, bu davalardan bazılarının kazanıldığı ve yürütmenin durdurulduğu; diğerlerinin halen sürdüğü bilgisi verildi.

İngiltere kamu-özel ortaklığından dertli

İngiliz Tabipler Birliği Sağlık Politikası ve Ekonomik Araştırma Birimi sorumlusu Jon Ford, sağlık alanında kamu özel ortaklığı ya da İngiltere’de daha sık kullanılan deyimiyle özel finansman girişimi (Private Finance Initiative, PFI) hakkında Bursa Tabip Odası Başkanı Prof. Dr. Kayıhan Pala’nın sorularını yanıtladı.

KP: Birleşik Krallıkta 2002 yılında toplam olarak en azından 400 büyük PPP/PFI projesinin bitmiş ya da bitirilmek üzere olduğu biliniyordu. Şimdi bunların sayısının biraz daha fazla olduğu tahmin ediliyor. Kuşkusuz bunların içerisinde başta hastaneler olmak üzere sağlık kuruluşları da önemli bir yer tutuyor. Bu süreçte geçmişte ve şimdi sağlık alanında PPP/PFI uygulamalarına ilişkin BMA’nın görüşü ve tutumu ne oldu? BMA bu yaklaşımı hekimler açısından nasıl değerlendirdi?

JF: Öncelikle şunu söylemek gerekir ki; sağlık alanında PPP/PFI piyasa için yeni fırsatlar sağlayan yaklaşımdır, amacının kamu yararı olmadığı açıktır. Birleşik Krallık’ta hükümet böyle bir tercih kullandı ve başlangıçta bu tercih hem toplum hem de hekimler tarafından olumlu olarak değerlendirildi.

Başlangıçta PPP/PFI uygulamalarında sermayenin özel sektörden sağlanması, finansman sağlamanın içerdiği risk nedeniyle daha uygun bir yaklaşım olarak algılandı. Son iki yıla kadar da bu algıda çok büyük bir farklılık olmadığını söylemek gerekir. Ancak aradan geçen yıllar ve ortaya konan bazı raporlar daha uygun ya da ucuz olacağı varsayılan özel sektör finansmanının kamu finansmanına göre bu açıdan önemli bir farklılık göstermediği konusunda bir tartışmayı gündeme getirdi.

Bu uygulamanın hekimler tarafından başlangıçta kabul görmesinin en önemli nedeni ülkemizde yeni ve modern hastanelere duyulan gereksinimdir. Eskimiş hastanelerde hizmet sunmanın zorluğu ve çok uzun zaman beklemeden çok sayıda hastanenin yenilenmesi olasılığı hem hekimler hem de toplum açısından PPP/PFI uygulamalarına olumsuz bakmamanın temel nedeni olmuştur.

Ancak açıklıkla söylemek gerekir ki; sağlık alanında PPP/PFI uygulamaları üç temel sorunu barındırmaktadır: İlk ve en önemli sorun uygulamaların esnek olmamasıdır. Çok uzun zaman (25-30 yıl) yürürlükte kalacak sözleşmeler imzalamak yüzünden, hastanelerin değişen koşullara uyum sağlama olanağı bulunmamaktadır. Başlangıçta yeni ve modern hastanelerde hizmet sunmanın olumlu yanları olsa da tıp çok kısa sürede hızla değişebilen bir hizmet alanıdır. Uzun süreli sözleşmeler tıpta ortaya çıkan yeni gelişmelere uyum sağlamak olanağından uzaktır. İkinci olarak bu uygulamanın önemli bir sakıncası, işlerin kötüye gitmesi halinde sözleşme süresi boyunca geriye dönüş olasılığının bulunmamasıdır. İşler ne kadar kötüye giderse gitsin, sözleşmede yazan kira bedelini ödemek ve bu ödemeyi 25-30 yıl boyunca yapmak zorundasınız. Süreci kesip atamazsınız. Elbette söz konusu hastanenin bu ödemeyi yapamama olasılığına karşın verilmiş bir takım güvenceler olduğunu hepimiz biliyoruz. Üçüncü olarak paranın değeri konusunda risk aslında özel sektörde değil, kamu sektörünün sırtındadır.

Sağlık alanında PPP/PFI uygulamaları ile ilgili hekimler henüz zorluklarla karşılaşmadılar. Ancak son iki yılda bazı hastanelerde yaşanan ve iflasın eşiğine kadar giden sıkıntılar hekimleri tedirgin etmeye başladı. Özellikle maliyet sınırlama politikalarının hekimlerin klinik uygulamalarına olumsuz yansımalarının bu süreçte karşımıza çıkan ve kimi zaman tartışmalara yol açan bir sorun olduğunu söyleyebilirim. Bu hastanelerde şimdilik hekimlerin ücretlerinde her hangi bir azalma ya da işten çıkarılmalar söz konusu değildir.

KP: BMA’nın bu konuda tutumunu ortaya koyan açıklamaları var mı?

JF: Evet elbette var, bunları size vereceğim. (Söz konusu temel açıklamaya http://lookafterournhs.co.uk/wp-content/uploads/private-finance-initiative-no-links-01066.pdf bağlantısından erişilebilir).BMA yeni hastaneler için alternatif bir kaynak olarak bu yöntemin kaçınılmazlığını görmekle birlikte en başından beri PFI uygulamalarına karşı olduğunu açıklamıştır. BMA sağlık alanındaki PFI uygulamalarının Ulusal Sağlık Sistemi (National Health System, NHS) için kötü haber olduğunu, bu sistemin kamunun daha fazla sağlık harcaması yapmasına yol açacağını, PFI uygulamalarının geleceğinin parlak olmadığını ve bu yöntemden kaçınmak gerektiğini açıklamaktadır.

KP: Parlamento’nun hazırladığı PFI hastaneleri ile ilgili raporu nasıl değerlendiriyorsunuz?

JF: Evet 2011’de ve 2012’de yayınlanan raporlar epeyce ilgi çekici açıklamalar içeriyor. Bu raporlara bakıldığında özellikle kredi krizleri yüzünden finansman maliyetinin yüksekliği ve paranın değeri açısından özel sektör finansmanının çok da avantajlı olmadığı ve uygulamalarda bazı sorunların ortaya çıktığı göze çarpıyor. Ancak bu raporlarda Parlamento’nun komisyonları tarafından hazırlanmış olmaları nedeniyle siyasi değerlendirmeler ağırlıktadır. Rapor iktidar ilişkilerini de incelemektedir.

KP: Peki hekimler dışındaki PPP/PFI hastanelerinde çalışan sağlık çalışanlarının istihdam, ücretler ve çalışma koşulları açısından durumları ne oldu?

JF: Hemşireler ve diğer çalışanlar da henüz çok fazla etkilenmediler. Ancak hemşirelerin hekimlere göre daha fazla etkilendiklerini söylemek mümkün.Etkilenme olup olmadığını tartışabileceğimiz bir düzeyde her hangi bir araştırma ya da veri yok. Bu konuda BMA’nın sağlık alanındaki diğer örgütlerle konuya ilişkin bir görüşmesi olmadı.

KP: Yayınlanan raporlara göre İngiltere’de PPP/PFI hastanelerinde %30’a yakın hasta yataklarında bir azalma gerçekleştiği görülüyor. Başlangıçta yeni ve modern hastanelerde hizmet sunulacağı iddiasıyla gündeme getirilen böyle bir yöntemin hasta yataklarında azalmaya yönelmesi şaşırtıcı değil mi? BMA bu süreci nasıl yorumluyor?

JF: PPP/PFI hastanelerinde hasta yataklarında azalmaya gidildiği doğrudur. Bunun şaşırtıcı olmadığını söylemeliyim. Bu hastaneler karlarını artırmak için değişik yollara başvuruyorlar. Bunların içinde hasta yataklarının azaltılması; bununla birlikte yatış süresinin kısaltılması ve hasta sirkülasyonunun arttırılması da var.

KP: PPP/PFI hastanelerinde hastaya ayrılan süre, günde bakılan hasta sayısı, tıbbi rapor ve kayıtlar için ayrılan süre ve yapılan operasyon sayısı gibi klinik uygulamalarda bir değişiklik oldu mu?

JF: Öncelikle şunu söylemek gerekir ki, İngiltere hastanelerinde PFI hastaneleri ve diğerleri gibi herhangi bir ayrım söz konusu değildir. Ancak sorunuza dönersek, hasta bakma süresi tüm hastanelerde bir miktar azaldı. Sağlık sistemi bu azalmayı zorunlu kıldı. Onun dışında klinik uygulamalarda ciddi bir değişiklik şimdilik söz konusu değil. Ameliyatlarda tüm hastanelerde olmak üzere az bir yükselme var ancak bunun PPP/PFI yöntemi ile ilgisi olduğunu düşünmüyorum. Bu yöntemin hastaların sağlık hizmetine erişme açısından bekleme sürelerine olumlu bir katkısının olduğunu da söyleyemeyiz.

KP: Sağlık alanındaki PPP/PFI uygulamalarıyla birlikte hekimler için ödeme yöntemlerinde değişiklik oldu mu?

JF: Bu uygulamadan kaynaklanan bir ödeme yöntemi değişikliği henüz olmadı. Ancak bugünlerde hekimlere yönelik ödeme yöntemlerinde yapılabilecek değişiklikler konuşuluyor. Birleşik Krallık’ta henüz hizmet başı ödeme (fee for service) ya da performansa dayalı ödeme (pay for performance) gibi yöntemler söz konusu değil. Ancak gelecekte gündeme getirilebilir. BMA bu ödeme yöntemlerini desteklemiyor. Aile hekimlerinde pilot olarak uygulamaya konulan reçete başına yapılan ödeme başarısız oldu. Şimdilerde “kalite primi” adı altında bir uygulama konuşuluyor. Ancak kalite kavramının sağlık sistemlerinde hasta memnuniyeti ile eşdeğer tutulmasından kaçınmak gerekir. Kalite ancak klinik sonuçlar üzerinden tartışılabilir. Örneğin aynı hastalık için sağlık kuruluşuna yeniden başvuru oranı (readmission) tedavinin etkinliğini göstermek için iyi bir klinik sonuç göstergesi olarak kullanılabilir.

KP: PPP/PFI hastanelerinde yatan hastalardan TV ve telefon ücreti alınması ve park yeri ücretlerindeki pahalılık gibi ek masrafların olduğunu biliyoruz. Bunlar hakkında ne düşünüyorsunuz? Bunların dışında tıbbi hizmetler için her hangi bir kullanıcı ödentisi ya da cepten harcama söz konusu oluyor mu?

JF: Gerçekten kötü hazırlanmış sözleşmeler yüzünden başta park yeri ücretleri olmak üzere sözünü ettiğiniz kimi sorunlar yaşanıyor. Bugün bazı PPP/PFI hastanelerinde hasta ziyaretine gittiğiniz zaman bile en az 3 Pound tutarında bir park ücretini ödemek zorunda kalabilirsiniz. Diğer hastanelerde hasta ve hasta yakınları için otoparkların ücretsiz ya da düşük ücretli olduğunu düşünürseniz daha fazla kar elde etmek için nasıl bir çaba gösterildiğini görebilirsiniz. Biliyorsunuz özel sektör için daha fazla kar elde etmek çok önemli. Bu da küreselleşmeye uygun bir gerçeklik. Biliyorsunuz ülkemizdeki PPP/PFI hastanelerinin bazılarında ihaleyi alan şirketler arasında ABD şirketleri de var.

Şimdilik tıbbi hizmetler için her hangi bir cepten harcama söz konusu değil. Daha önce de söz ettiğim gibi, tıbbi hizmetler açısından Birleşik Krallık’ta hastanelerin PPP/PFI hastaneleri ve diğerleri olarak ayrılması söz konusu değil.

KP: Peki bazı PPP/PFI hastanelerinin zor duruma düşmesi, iflasa sürüklenmesi söz konusu olabilir demiştiniz. Bu durumda olan hastaneler var mı?

JF: Evet iflas bizde de söz konusu olabilir. Şimdiye kadar 7 hastane birliği ile ilgili ciddi finansal sorunlar baş göstermiş durumda. Bu hastaneler şunlar: DartfordandGravesham NHS Trust, SherwoodForestHospitals NHS Foundation Trust, South London Healthcare NHS Trust, Norfolk and Norwich UniversityHospitals NHS Foundation Trust, Barking, HaveringandRedbridgeUniversityHospitals NHS Trust, PeterboroughandStamfordHospitals NHS Foundation Trust ve StHelensandKnowsleyHospitals NHS Trust. Hükümet tarafından bu hastanelerin hizmetlerini sürdürebilmeleri için ek ödeme almaya gereksinimleri olduğu açıklandı. Bu hastaneleri finansmanla ilgili dar boğaza sürükleyen etmen PFI sözleşmelerinin kendisidir. Kötü yönetim ve yeterince kar elde edememek finansal sıkıntılara yol açabiliyor. Ancak çok sayıda PPP/PFI hastanesi içerisinde yalnızca 7 tanesinin finansal sürdürülebilirlik açısından zorlukla karşılaşmış olması çok önemsenmiyor. Gelecek açısından belki bunların sayısı artabilir.

Finansal zorluk sağlık çalışanlarını elbette yakından ilgilendiriyor, para akışının kesilebileceği beklentisi hekimleri endişelendiriyor.

KP: PPP/PFI eğitim hastanelerinde tıp eğitimi etkilendi mi? Bu yönteme ilişkin akademisyenlerin, araştırmacıların ve tıp öğrencilerinin bakış açısı nasıl?

JF: PPP/PFI eğitim hastanelerinde tıp eğitimi açısından her hangi bir değişim söz konusu olmadı. Eğitim hastaneleri tıp eğitimi için ek olarak Hükümet tarafından desteklendiği için bu hastanelerde bir finansman sorunu yaşanması gündemde değil. Akademisyenler genel olarak eğitim olanaklarının yenilenmesi ile ilgileniyor yeni ve modern mekanlarda eğitim vermeyi önemsiyorlar. Öğrencilere gelince, gençler paranın nereden geldiği ya da ne kadar harcandığı ile ilgili değiller; modern hastaneler istiyorlar. Onlar için zaman çok önemli ve modern hastanelerin zaman açısından kendilerine katkısının olduğunu düşünüyorlar. Eğitim hastaneleri karmaşık olguların görüldüğü yerler olması nedeniyle hem hastalar hem de akademisyenler ve öğrenciler açısından önemseniyor.

KP: Son olarak Türkiye’deki hekimlere ve Türk Tabipleri Birliği’ne kamu-özel ortaklığı yönteminin sağlık alanındaki uygulaması ile ilgili olarak neler söylemek istersiniz?

JF: BMA 1990’lardan bu yana edindiği deneyime dayanarak sağlık alanında PFI yönteminden kaçınmak gerektiğini belirtmektedir. BMA mevcut hükümete Ulusal Sağlık Sistemi’ni gözden geçirmesini ve özel sektör yerine kamuyu tercih etmesini, rekabetten kaçınmasını, sağlık kurumlarını parçalamayı değil bütünleştirmeyi tercih etmesini ve kar amacını değil kamu yararını benimsemesini öneriyor. Umarım bu öneriler sizin için de yardımcı olur.

EK: İngiliz Tabipler Birliği Kamu-Özel Ortaklığı Raporu