KALP KAPAĞINDA AMELİYATSIZ TEDAVİ: MİTRACLİP "MANDALLAMA"

MitraClip Yöntemi

Mitral kapak, kalbin temiz kan tarafında üst ve alt odacık arasındaki kapakçıktır. Bu kapak, kalbe akciğerden temiz kan gelirken açılmakta ve kanın kalbe dolmasını sağlamaktadır. Kalp kasılıp kanı vücuda atarken de, kapanmakta ve kapanması ile kanın vücuda yönlenmesine yardımcı olmaktadır.

Mitral kapak, kanın doğru yönde akmasını sağlamaktadır. Kapakçık, açılır kapanır iki kanatlı bir kapı gibi düşünülebilmekte; gereken sıkılıkta kapanamadığı durumda kan akciğere doğru geri kaçmaktadır. Bu duruma, “mitral yetmezlik” adı verilmekte ve en sık görülen kalp kapak hastalıkları arasında yer almaktadır.

Mitral Yetmezliğin Nedenleri

Günümüzde kalp kapak hastalıklarına yol açan en yaygın sebepler, kapağın doğuştan farklılık veya eksiklikleri ve kalp romatizması gibi sonradan oluşan hastalıklarla deforme olmasıdır. Bunun yanı sıra yaşlanma ile birlikte her organ gibi kalp kapakları da yaşlanmakta, fonksiyonları yavaşlamakta ve dejenerasyona uğramaktadır.

Mitral yetmezliğe yol açan etkenler şunlardır:

Ø  Doğuştan farklılıklar

Ø  Yaşlanma ve dejenerasyon

Ø  Kalp romatizması gibi kalbe vuran enfeksiyonlar.

Doğuştan gelen ve mitral yetmezliğin en sık karşılaşılan sebebi “mitral kapak prolapsusu”dur. Mitral kapak prolapsusu, dünyada en sık rastlanan kalp kapak problemidir. Prolapsusta kapakçığı iki kanatlı bir kapıya benzetirsek, bunun sert değil, yumuşak bir yapı olması ile bir bayrak gibi dalgalanması ve tam olarak kapanamaması durumu söz konusudur.

Kalp romatizması sonrası mitral yetmezlik, çok sık görülen bir sorun değildir ve günümüzde gitgide azalan oranda karşımıza çıkmaktadır. Sonradan gelişen mitral yetmezlik problemlerine daha çok kapağın dejenere olması yol açmaktadır. Kapağın normal olduğu durumlar da örneğin kalp krizleri veya kalp büyümesi gibi nedenlerden ötürü kalp kasının zayıflamasını takiben de mitral yetmezliğin ortaya çıktığı görülmektedir.

Bu da bir odanın iki kanatlı kapısının, odanın boyutlarının genişlemesi ile bir araya gelememesine benzetilebilmektedir. Mitral yetersizlik görülen hastalarda, zamanla yetersizliğin yani kaçak oranının şiddetli hale gelmesini takiben ciddi derecede nefes darlığı yakınması ve kalpte büyüme ortaya çıkmaktadır.

Diğer bazı kapak problemleri gibi ani ölüme sebebiyet vermeyen bu durum, kalbin geri dönemeyecek şekilde bozulmasıyla uzun süreli sorunlara da yol açmaktadır. Şiddetli kapak kaçağı sonrası kalp büyümesi, kalp yetmezliği ve ritim bozuklukları en sık rastlanan sorunlar arasında yer almaktadır.

Mitral Yetmezliğin Tedavisi

Mitral yetmezliğin tedavisi; yakın zamana kadar sadece cerrahi iken, günümüzde bazen “kapak değişimi” bazen de “kapak onarımı” olarak tabir edilen işlemlerle kapağın değiştirilmeden kaçırmaz hale gelmesi ile de yapılabilmektedir. Bu işlemler ehil ellerde başarı ile gerçekleştirilmektedir.

Buna rağmen yapılan araştırmalar, mitral yetmezlik görülen hastaların ameliyat gerektirenlerinin yaklaşık olarak % 50’sinin herhangi bir nedenle ameliyat olamadığını göstermektedir. Hastanın ameliyatının çok riskli olması bu noktada en önemli sebep olarak görülmektedir. Zaman zaman, hastanın büyük bir operasyondan korkması da bu ameliyatın yapılamamasında önemli rol oynamaktadır.

Ameliyatın, yani göğüs kafesi yarılarak müdahale edilmesinin, yapılmadığı veya yapılamadığı durumlarda bu hastaların durumu zamanla bozulmakta ve nefes problemleri artarak devam etmektedir. Sonuçta, ilaçların da yeterli faydayı sağlayamadığı geri dönüşü olmayan bir durumun içine girebilmektedirler.

Ünlü bir İtalyan kalp cerrahı tarafından, bahsi geçen ameliyatı kolaylaştırmak için kapağı değiştirmek yerine, kapağın iki kanadını birbirine yaklaştırmayı hedefleyen bir dikiş yöntemi bulunmuştur. Açık kalp ameliyatlarında denenen bu yöntem, kapının birbirine bitişmeyen iki kanadının orta noktada birbirine düğmelenmesine benzetilebilmektedir.

Başlangıçta, kapak açık halde iken, kapakta “8” rakamına benzeyen bir şekil oluşturma tekniği yaygın olarak kullanılmamıştır. Ancak, son on yılda bu tekniği ameliyatsız uygulayan yöntemler üzerine yapılan çalışmalar başarılı sonuçlar vermiştir. Bu yöntem, “MitraClip’’ denilen bir cihazla hastalara uygulanmaya başlanmıştır.

Yönteme; çamaşır mandalı ile çarşaf tutturur gibi, kapağın iki kanadını tutturmaya benzediği için “mandallama” adı verilmektedir. Mandallama yöntemi; çok geniş kapak açıklığının, “O”, kapanamayıp ortadan kan kaçırırken, ortadan iki kanadına mandal takılıp birleştirilerek, bir çeşit “8” görüntüsü verilip kaçağın azaltılması olarak değerlendirilebilmektedir.

Oluşturulan “8” rakamına benzeyen şekille; kaçak tamamen yok olmamakta, ancak, kan akışı trafiğini belirgin olarak azaltması ile kalp ve akciğer üzerindeki yükü hafifleterek hastaların rahatlamasını sağlamaktadır.

Mandallama yöntemi özellikle nefes almakta zorlanan hastaların, nefesini düzeltip, hareketlerini rahatlatan ve uzun vadede kalbin bozulmasını önleyebilecek bir yaklaşım olarak dünyada da kullanılmaya başlanmıştır. Son iki yılda Avrupa ülkelerinde sınırlı olarak uygulanan bu yöntemden 2010 yılı sonuna kadar Batı Avrupa ve A.B.D.’de yaklaşık olarak 2 bin hasta faydalanmıştır.

Yapılan araştırmaların ümit vaat ettiği mandallama yöntemi, ülkemizde 2010 yılından itibaren hastanemizde uygulanmaya başlanmıştır.

“Mandallama’’ Kimlere Uygulanabilir?

Günümüzde mitral yetmezlik için yapılan ameliyatların, gecikmeden yani kalpte bozukluklar ortaya çıkmadan yapılması, başarı şansını ve hastaya faydasını uzun dönemde arttırmaktadır. Örneğin, ciddi mitral kapak prolapsusu olan bir hastada bu kapağa vaktinde yapılacak bir onarım cerrahisinin başarısı yüksek olmaktadır. Ancak, kalpte bozulma ile ortaya çıkan ve “fonksiyonel mitral yetmezlik” olarak adlandırılan sorunlarda operasyon başarısı düşmektedir.

Bilimsel olarak her tür mitral yetmezliğin tedavisinde uygun olduğu görülen mandallama yöntemi, özellikle ameliyat olması riskli bulunan veya ameliyat için geç kalmış hastalarda öncelikle tercih edilebilir bir girişimdir.

Kalbin bu işlemden sonraki 1-2 yıl içinde kendisini toparlaması beklenir. Bu durum, hastanın yakınmalarını azaltabildiği gibi, orta vadede kapak cerrahisi gerekirse, daha cerrahiyi az riskli hale de getirebilir.

Nasıl Uygulanır?

Şiddetli mitral yetmezliği olan ve yakınmaları sebebiyle müdahaleye gerek görülen hastalar, bir ön değerlendirmeden geçirilmektedir. Bu değerlendirme çerçevesinde “TEE” adı verilen tüp yutturularak, ekokardiyografi yapılması gerekmektedir. Bu test, mide hastalıklarında yapılan endoskopiye de benzetilebilmektedir. 15 dakika süren bu test ile hastanın kalp kapağının mandallama yönteminden fayda görüp görmeyeceği anlaşılmaktadır.

Operasyon kararı verildikten sonra, bir gün önceden hastaneye yatırılan hastaya anjiyo laboratuvarında narkoz altında işlem yapılmaktadır. Hasta, 3-4 saat süren işlem sonrasında bir gece yoğun bakım ünitesinde kalmaktadır. İki gün normal serviste izlenip, 3 ya da 4. gün taburcu edilmektedir. İşlemde, her iki kasıktan birer tüp anjiyo yapılır gibi yerleştirilmektedir. Ayrıca boyundan ve el bileğinden de küçük tüpler yerleştirilerek hastanın müdahalesi gerçekleştirilmektedir. Nadiren kan verilmesi de gerekebilen bu işlemde ölüm ve ciddi problem riski çok düşüktür.

MitraClip Uygulanan Hastayı Neler Bekler?

İşlemden hemen sonra hastanın özellikle nefes darlığı yakınmalarında azalma beklenmektedir. Kalp kası zayıflayıp, kalbi genişleyen hastalarda da nefes darlığında azalmanın yanında kalbin boyutları da küçülmektedir. Yani, kalp büyümesi düzeltilmektedir. Bu işlemde mitral yetersizlik hemen her zaman ortadan kaldırılamamaktadır. Ancak, işlemin yapıldığı hastaların büyük bir çoğunluğu ciddi derecede rahatlayıp, hareket kapasiteleri artmaktadır.

MitraClip yönteminin uzun dönem sonuçları henüz bilinmemesine karşın, kısa dönem yani 1-2 senelik veriler oldukça ümit vericidir. Bu işlemle uzun vadede herhangi bir girişime gerek kalmayacağı tahmin edilmektedir. Ancak, uzun vadede mitral yetersizlik tekrarlasa dahi kalbin küçülmesini sağlayan “mandallama” işlemi, olası bir açık mitral kapak operasyonunu daha az riskli hale getirebilecek ve ileride açık kalp ameliyatı şansını ortadan kaldırmayacaktır.

Amerikan Hastanesi

Kardiyoloji Bölüm Başkanı

Dr. Genco Yücel