İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIKLARI VAKALARININ SORUŞTURULMASI HAKKINDA GENELGE

T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü

Sayı: 25029274/ 1093-11/26
Konu: İş Kazası ve Meslek Hastalıkları
Vakalarının Soruşturulması Hakkında.

G E N E L G E
2014/16

Bilindiği üzere, soruşturulması gereken iş kazası ve meslek hastalığı vakalarının tespitinde uyulacak kurallar Kısa Vadeli Sigorta Kolları Uygulamaları konulu 2011/50 sayılı Genelgenin “3.İş kazası ve meslek hastalığının soruşturulması” başlıklı kısmında yer alan açıklamalara göre yürütülmektedir.

Yine, iş kazası ve meslek hastalığı olaylarında kusur oranlarının tespiti amacıyla Bakanlığımız Bölge Müdürlüklerinden talepte bulunulmayacağı ile kusur oranları konusunda yapılacak çalışmalar 08/07/2011 tarihli ve 2011/57 sayılı Genelgede açıklanmıştır.

Ayrıca, “Çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı tespit işlemleri” konulu 2011/49 sayılı Genelgenin “3.1.2. İş Kazası Dosyasında Bulunması Gereken Belgeler” başlıklı bölümünde ise meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti için iş kazası dosyasında bulunması gereken belgeler belirtilmiştir.

Yukarıda açıklanan mevzuat düzenlemeleri doğrultusunda kısa vadeli sigortalar servislerinde yapılan uygulamalarda iş kazalarının ve meslek hastalıklarının soruşturulmasında, iş kazası ve meslek hastalığı dosyalarının oluşturulması ve ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezine intikali sırasında ortaya çıkan sorunlar ve aksaklıklarla ilgili olarak bundan böyle uygulama aşağıda açıklandığı şekilde yapılacaktır.

1-İş Kazası Tespiti ve Soruşturulması

A- İş Kazasının Tespiti

a- Kısa Vadeli Sigorta Servisince Tespit Yapılması: İşveren tarafından sigortalının mensubu olduğu işyerlerince düzenlenen İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formunun, yine işverence düzenlenecek iş kazası tespit tutanağının, olayın intikal ettiği kolluk kuvvetlerince olay ile ilgili düzenlenecek tutanağın ve tanık ifadelerinin, kamu kurum ve kuruluşlarında meydana gelen iş kazası dolayısıyla düzenlenen resmi belge, bilgi ve konuyla ilgili düzenlenen tutanak ve raporların incelenmesi sonucu ünitelerin kısa vadeli sigorta servislerince başkaca bir araştırma ve soruşturma yapılıp yapılmadığı aranmaksızın olayın iş kazası olduğuna karar verilebilecektir. Anılan servisin olayın iş kazası olduğu yönünde karar alma yetkisi olduğu gibi, olayın iş kazası olmadığı yönünde karar alma yetkisi de bulunmaktadır. Servis tarafından olay hakkında alınan “iş kazası değildir” kararına sigortalının itiraz etmesi halinde söz konusu vaka bir kez de Komisyonca incelenecek ve Komisyon tarafından karara bağlanacaktır.

b) İş Kazası Tespit Komisyonunca Tespit Yapılması: Eldeki bilgi ve belgeler ile kısa vadeli sigorta servislerince tespit yapılamaması durumunda; ilgili sosyal güvenlik il müdür yardımcısı/sosyal güvenlik merkez müdürü, varsa bir Kurum avukatı ile kısa vadeli sigortalar servis şefinden veya servis sorumlusundan oluşturulacak bir komisyon marifetiyle iş kazası tespiti yapılacaktır.

Komisyonun olayın iş kazası olduğu yönünde karar alma yetkisi olduğu gibi, olayın iş kazası olmadığı yönünde karar alma yetkisi de bulunmaktadır. Komisyonun “iş kazası değildir” kararına sigortalının yeni bilgi ve belgeler ile itiraz etmesi halinde olay Komisyon tarafından yeniden değerlendirilecek, karar verilememesi halinde, karar verilememesinin gerekçeleri belgelendirilmek ve sigortalının itirazına esas olarak sunduğu yeni bilgi ve belgeler de eksiksiz eklenmek suretiyle konu denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilebilecektir.

Komisyon kararı üzerine sigortalı yargı organlarına başvurabilecektir.

c) Denetim Vasıtasıyla Tespit Yapılması: Oluşturulan Komisyon tarafından da kazanın iş kazası olduğuna ya da olmadığına karar verilememesi halinde ise söz konusu olay belgeleri ve gerekçeleri ile birlikte soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

B- Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti

Ünitelerin kısa vadeli sigortalar servisleri veya komisyonca yahut iş müfettişleri ya da Kurumun denetim ile görevlendirilen memurlarınca hazırlanmış bir tetkik ve araştırma sonucu düzenlenen mevcut rapora/tutanağa veya sonuçlanmış mahkeme kararlarına göre olayın iş kazası olduğunun kesin olarak anlaşılması ve sigortalının gelir veya aylık talebinde bulunması ya da söz konusu talep olmaksızın meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespit edilmesini istemesi halinde, iş kazası dosyası yeni bir denetim talebinde bulunulmadan Genelge ekinde yer alan “İş Kazası Dosyası Kontrol Listesinde Bulunması Gereken Bilgi ve Belgeler” (Ek-1) ile birlikte Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilecektir.

Ünitelerin kısa vadeli sigortalar servisleri veya yukarıda belirtilen komisyonca düzenlenen ve olayın iş kazası olduğunu belirtir rapor/ tutanakta; olayın iş kazası olduğu açıkça belirtilecek, eldeki bilgi ve belgelere göre kaza tarihi, saati, normal mesai veya fazla mesai saatinde ya da mesai saatleri dışında olup olmadığı, kazanın oluş şekli (kazanın oluş hikayesi), sigortalının kaza anında yaptığı iş, kaza sırasında kullanmakta olduğu alet ya da makine, kazada yaralanan organ, daha önce başka bir iş kazası geçirip geçirmediği, geçirmiş ise o kazaya ait bulguları, doğuştan veya sonradan hastalığı olup olmadığı, kaza anında sigortalı olup olmadığı, sigortalı ise toplam sigortalılık süresi, sigortalı çalışmalarının kısmi süreli ya da tam süreli olup olmadığı hususlarının açıkça belirtilmesi gerekmektedir.

Kısa vadeli sigorta servisleri personellerince söz konusu dosya ve eki listede yer alan belgeler Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilmeden önce kontrol edilecek, bu belgelerden eksik olanlar var ise; ilgili birimlerden resmi yazı ile istenecek, şayet temin edilememiş ise ilgili birim/kuruluş/kişi tarafından belge ve bilginin istenmesine rağmen temin edilemediği hususu izah edilerek konu ile ilgili resmi yazışmaların tarih ve sayıları Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilen dosyaya ait üst yazıda mutlaka belirtilecektir.

Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi tarafından sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10’un altında belirlenmesi durumunda, Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri ile ilgili aşağıda yapılan açıklamalar da dikkate alınarak denetim talebinde bulunulup bulunulmayacağına ünitece karar verilecektir. Anılan maddeler kapsamında yapılacak bir işlem bulunmaması halinde dosya tahsis kütüklerine işlenmesi için sigortalı emeklilik servislerine intikal ettirilecektir.

Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10 ve üzerinde bir oran tespit edilmiş olması durumunda dosya mutlaka denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

Meslekte kazanma gücü kayıp oranlarına yönelik itirazlarda Yüksek Sağlık Kurulunca, müfettiş raporu ile tespiti gerekli görülen hususlar varsa bu hususların açıkça kararlarda belirtilmesi halinde meslekte kazanma gücü kayıp oranına bakılmaksızın denetim talebinde bulunulacaktır.

Ancak sigortalının % 10’un üstünde meslekte kazanma gücü kayıp oranı kararına itiraz etmesi durumunda; sigortalının itiraz ettiği tarihte dosya Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilmiş ve sürdürülen soruşturma neticelendirilmiş ise dosya soruşturma raporu ile birlikte Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Sigortalının itiraz tarihinde dosya Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilmemiş veya soruşturma henüz sonuçlandırılmamış ise soruşturma raporu beklenmeksizin dosya Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Yüksek Sağlık Kurulu iş kazası hakkında soruşturma raporu olmaksızın meslekte kazanma gücü oranına yapılan itiraz ile ilgili karar verebilecektir. Ancak anılan kurulun gerek görmesi halinde soruşturma raporu Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca neticelendirildikten sonra tekrar Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir.

C- Ölümle, Maluliyetle veya Uzuv Kaybıyla Sonuçlanan İş Kazaları 

Ölümle veya maluliyetle sonuçlanan vakalarda dosya denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığına iletilecektir. Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca vakanın iş kazası olarak kabul edilmesi sonucunda hazırlanan raporla birlikte dosya, hukuk servislerine intikal ettirilecektir. Bu durumda verilen mahkeme kararına göre rücu işlemleri yürütülecektir. Daha önce ölümlü iş kazası vakalarının 10 gün içinde Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilmesi istenmiştir. Ancak ilgili birimlerle yapılacak yazışmalar sonucu söz konusu belgelerin temininin daha uzun bir süreyi kapsaması halinde, dosya yazışmalar sonucu gerekli belgelerin tamamlanmasından sonra elde edilen belge ve bilgilerle birlikte Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilecektir.

Uzuv kaybıyla sonuçlanan iş kazalarında tespit bu Genelge’nin 1-A) İş Kazasının Tespiti başlıklı bölümde açıklandığı şekilde işlem yapılacaktır. Kısa vadeli sigorta servisi veya komisyonca iş kazası tespiti yapılması ve sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinde bulunması halinde, hazırlanan dosya, Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilecektir.

Uzuv kaybı vakalarında meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti, denetim ve itiraza ilişkin işlemler bu Genelge’nin “1-B) Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti” başlıklı bölümde ve 3-A) Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezince %10 Altında Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler” başlıklı bölümde açıklandığı şekilde yürütülecektir.

D- Sigortalılık Bildirimleri Yapılmamış Olanların İş Kazası Geçirmesi

İşveren tarafından işe giriş bildirgesi ile Kuruma sigortalı bildirimi yapılmamış olanların kaza geçirmesi halinde Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Denetmenliği Yönetmeliği gereği öncelikle Kurum Denetmenlerince sigortalılık tespiti yapılması talep edilecektir. Ardından vakanın iş kazası olup olmadığı yönünde tespit bu Genelgede açıklanan esaslara göre yapılacaktır.

2- Meslek Hastalığının Tespiti ve Soruşturulması

A-Sigortalının Meslek Hastalığı Şüphesiyle Sosyal Güvenlik Merkezine Başvurması

Sigortalı, meslek hastalığı şüphesi ile en son çalıştığı işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine başvuracak ve işlemler söz konusu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezince takip edilecektir.

Yapılan başvuru sonucu, meslekte kazanma gücü kaybı oranları tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye yetkili sağlık hizmet sunucularına sevk işlemleri gerçekleştirilecektir.

Sigortalıların sağlık hizmet sunucularından alınmış meslek hastalığı şüphesi bulunduğuna dair bir raporu olup olmadığına bakılmaksızın, meslek hastalığı tespitine yönelik sevk talepleri görevlendirilen sosyal güvenlik merkezlerince kabul edilecektir.

Bunun yanı sıra, sigortalıların yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları tarafından sevk talep tarihinden en fazla 6 ay öncesine kadar düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının bulunması halinde, meslekte kazanma gücü kaybı tespitine yönelik talepleri kabul edilecek, tekrar ikinci bir sağlık kurulu raporu alınması için sağlık hizmet sunucusuna sevk işlemi yapılmayacaktır.

Meslek hastalığı şüphesi nedeni ile hastaneye sevk talebinde bulunan ancak, maluliyet talebinde bulunmayan sigortalılardan bu yöndeki beyanları da alınarak işyerlerinin bağlı bulundukları sosyal güvenlik merkezlerince meslek hastalığı tespiti için yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularına sevk edilecektir.

B- Sağlık Hizmet Sunucuları

Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği’nin “Sağlık Hizmet Sunucuları” başlıklı 5 inci maddesinin ikinci fıkrasına göre:

Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kaybı oranları tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye;

a)  Sağlık Bakanlığına bağlı meslek hastalıkları hastaneleri,

b)  Eğitim ve araştırma hastaneleri,

c)  Devlet üniversitesi hastaneleri,

yetkilidir.”

Anılan sağlık hizmet sunucuları sıralanmış olmakla birlikte; sigortalının tercihine göre bu hastanelerden herhangi birine sevk işlemi yapılabilmektedir.

C- Sağlık Kurulu Raporlarının Düzenlenmesi

Sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında yer alması gereken hususlar, yukarıda adı geçen Yönetmeliğin 6 ncı maddesinde açıklanmıştır. Bu şekilde hazırlanmış olan sağlık kurulu raporlarında anılan yönetmeliğin 8 inci maddesine göre sağlık hizmet sunucusu tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporlarında yer alan çalışma gücü kaybı/maluliyet/özürlülük derecesi Kurum Sağlık Kurulu kararlarını bağlayıcı değildir.

Anılan yönetmeliğin 9 uncu maddesine göre Kurum Sağlık Kurulu tarafından usulüne uygun düzenlenmediği tespit edilen sağlık kurulu raporu aynı Yönetmeliğin 6 ncı maddesinde belirtilen esaslara uygun olarak yeniden düzenlenmek üzere ilgili sağlık hizmeti sunucusuna iade edilir.

Düzenlenen sağlık kurulu raporunda meslek hastalığı şüphesi olmadığının belirtilmesi durumunda; sigortalı yeniden ve başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevkini talep edebilmektedir.

D- Meslek Hastalığı Dosyalarının Hazırlanması ve Gönderilmesi

Kurum Yönetim Kurulu’nun 2013/179 sayılı kararı ile meslek hastalığına bağlı meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti için Ankara’nın yanı sıra İzmir ve İstanbul’da da Kurum Sağlık Kurulu kurulması kararı alınmıştır. Buna göre 01/01/2014 tarihi itibariyle hazırlanacak olan dosyaların ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmesi gerekmektedir.                       

Meslek hastalığı vakalarında tüm dosyalar öncelikle meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edilmek üzere ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecektir. Hazırlanacak meslek hastalığı dosyasında bulunması gereken bilgi ve belgeler bu Genelgenin “Meslek Hastalığı Dosyası Kontrol Listesinde Bulunması Gereken Bilgi ve Belgeler” başlıklı ekinde (Ek-2) sayılmıştır.

Meslek hastalıklarına ilişkin olarak, meslek hastalığı yapıcı işe ne zaman girdiği, bu işte ne kadar süre çalıştığı, işten ayrılmış ise hangi tarihte ayrıldığı bilgilerinin Genelge eki listenin 6 maddesinde belirtilen bölümde mutlaka belirtilmesi, dosya ve eklerinin yukarda belirtilen ilgili Kurum Sağlık Kurulunun bulunduğu sağlık sosyal güvenlik merkezine gönderilmesi gerekmektedir.

Ayrıca, 6331 sayılı Kanunun “Teftiş, inceleme, araştırma, müfettişin yetki, yükümlülük ve sorumluluğu” başlıklı 24 üncü maddesinin birinci fıkrasında “Bu Kanun hükümlerinin uygulanmasının izlenmesi ve teftişi, iş sağlığı ve güvenliği yönünden teftiş yapmaya yetkili Bakanlık iş müfettişlerince yapılır. Bu Kanun kapsamında yapılacak teftiş ve incelemelerde, 4857 sayılı Kanunun 92, 93, 96, 97 ve 107 nci maddeleri uygulanır.” hükmü yer almaktadır.

Buna göre, Bakanlık iş müfettişlerinin örnek olaylar veya kendi kurumlarının mevzuatı gereği işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığı yönünde düzenlemek zorunda oldukları denetim raporları ile sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti için gerekli olan işyeri ortam analiz raporları ve risk değerlendirme ve ölçüm raporlarından iş kazası ve meslek hastalığı vakaları ile ilgili olanlarının işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi gerekmektedir.

Diğer taraftan meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespiti için gerekli olan, risk durumlarına göre yıllık, altı ayda bir veya daha kısa sürelerde iş güvenliği uzmanları, işyeri hekimleri, işyeri sağlık ve güvenlik birimi veya ortak sağlık ve güvenlik birimlerince düzenlenmesi zorunlu olan işyeri ortam analizlerinin ve risk değerlendirme ölçüm ve analizlerinin ya da işyerine ait çalışma ortamı ile ilgili diğer bilgilerin yer aldığı raporların da anılan kişiler tarafından sosyal güvenlik il müdürlükleri ile sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi gerekmektedir.

Söz konusu risk değerlendirme ve ortam analizi raporları sigortalılardan, işverenlerden veya iş ve çalışma il müdürlüklerinden de temin edilebilecektir.

Dosya Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmeden önce dosya ve eki belgeler kontrol edilecek, yukarıda sayılan ve dosyalarda bulunması gereken belgelerden eksik olanların bulunması durumunda; eksik belgeler kısa vadeli sigortalar servisleri tarafından ilgili birimlerden resmi yazı ile istenecek, ancak temin edilememesi durumunda, eksik belgenin resmi yazıyla istendiği, buna rağmen temin edilemediği hususu ve yapılan yazışmaların tarih ve sayıları ile birlikte ve gerekçesi de belirtilerek meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti için yetkilendirilen ve bünyesinde Kurum Sağlık Kurulu bulunan ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezine gönderilecektir.

Bu durumda meslekte kazanma gücü kayıp oranını tespitle görevli Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesindeki Kurum Sağlık Kurulu tarafından mevcut belgelere göre karar verilmesi gerekmektedir.

E- Meslek Hastalığının Soruşturulması ve Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti

Kurum sağlık kurulunun hastalığın meslek hastalığı olduğu yönünde karar vermesi halinde iki seçenek ortaya çıkmaktadır.

a) Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10 ve üzerinde çıkması durumunda dosya soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilecektir.

b) Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10’un altında tespit edildiği vakalarda ise Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri ile ilgili yapılan açıklamalar da dikkate alınarak denetim talebinde bulunulup bulunulmayacağına ünite tarafından karar verilecektir. Ayrıca sigortalılara ait dosyalar tahsis kütüklerine işlenmesi amacıyla dosya sigortalı emeklilik işlemleri servislerine intikal ettirilecektir.

Tahsis kütüklerine kayıt işlemleri yapıldıktan sonra aynı sigortalıya ait başka bir iş kazası veya meslek hastalığı için gönderilen dosya içinde, birinci kazaya veya meslek hastalığına ait tüm belgeler (iş kazası veya meslek hastalığı olduğunu belirtir rapor/tutanak, sürekli iş göremezlik derecesini gösterir tespit formu, tespite esas sağlık kurulu raporları v.b.) de bulunmalıdır. İkinci kaza veya meslek hastalığına ilişkin meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edildikten sonra, birleştirme işlemi Kurum Sağlık Kurullarınca yapılır. Yapılan birleştirme işlemine bağlı meslekte kazanma gücü kaybı oranının  %10 ve üzerinde tespiti halinde iki ayrı iş kazası veya meslek hastalığı dosyası birleştirilerek denetim talebinde bulunulacak ve tekrar bu dosyalar gelir bağlanmak üzere sigortalı tahsis işlemleri servislerine gönderilecektir.

Meslekte kazanma gücü kayıp oranlarına veya olayın meslek hastalığı olmadığı yönünde verilen kararlara yönelik itirazlarda Yüksek Sağlık Kurulunca müfettiş raporu ile tespiti gerekli görülen hususların açıkça belirtildiği kararlarla birlikte talep edilmesi halinde denetim talebinde bulunulacaktır.

Ancak sigortalının meslekte kazanma gücü kaybı % 10 ve üzerinde çıkan rapora itiraz etmesi halinde bu Genelgenin “1-B) Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti” başlıklı bölümünün yedinci fıkrasında belirtilen usul ve esaslara göre işlem yapılacaktır.

F- Meslek Hastalığının Bildirilmesi

Kurum sağlık kurulunca hastalığın meslek hastalığı olarak kabul edilmesi durumunda işverene kabul tarihi itibari ile İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile meslek hastalığı bildiriminde bulunması hususu yazılı olarak tebliğ edilecektir. Tebligatın işverence tebellüğ edildiği tarih meslek hastalığının işverence öğrenildiği tarih olarak kabul edilecek ve bu tarihten itibaren 3 iş günü içerisinde bildirim yapması istenecektir. İşverenin bildirimi geç yapması halinde bildirim yaptığı tarihe kadar sigortalıya yapılan tüm masraflar ve varsa ödenmiş geçici iş göremezlik ödenekleri hakkında Kanunun 14 üncü ve 76 ncı maddelerine göre işlem yapılacaktır.

3- Kusur Oranlarının Tespiti ve Denetim

Kurum Müfettişleri tarafından yapılan iş kazası veya meslek hastalığı soruşturmaları sonucu düzenlenen raporlarda, işveren, sigortalı ve varsa üçüncü kişi/kişiler hakkında kusur oranları belirtilecektir. Müfettişler tarafından düzenlenen inceleme raporlarında iş kazası tespitinin yapılması durumunda “ağır kusur” ifadelerine yer verilerek sigortalının kusur derecesinin tespiti cihetine gidilecektir. Kusur oranları belirtilen Müfettiş raporlarında oranların dağıtılacağı kişiler ve kusur dereceleri ayrı ayrı belirtilecektir.

Düzenlenen raporlarda sigortalının ağır kusurlu olduğunun ve kusur derecesinin de belirtilmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneği ağır kusur derecesi esas alınarak 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Ancak “ağır kusur” ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yazılmamış ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

Sigortalıdan kaynaklanan sebeplerle tedavi süresinin uzaması, iş göremezliğin artması, işverenin ve üçüncü kişilerin sorumluluğu, işverence süresinde bildirilmeyen sigortalılıktan veya iş kazası ve meslek hastalığı ile ilgili sorumluluk hallerinin bulunması durumunda iş ve işlemler konu ile ilgili kanun, yönetmelik, genelge, genel yazılar ve eğitim notunda belirtilen hükümlere göre yürütülecektir.

Bununla birlikte, kısa vadeli sigorta servislerince veya oluşturulan Komisyonca iş kazası kararı alınmış olan fakat sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebi olmaması nedeniyle Kocatepe Sağlık sosyal Güvenlik Merkezine gönderilmeyen vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik işlemler aşağıda yapılan açıklamalara göre yapılacaktır.

Ayrıca, mahkemelerin iş kazası davalarında tahkikat raporu talep etmesi halinde varsa müfettiş raporu gönderilecektir. Kurumca soruşturmaya gerek görülmediği durumlarda komisyon kararı veya ünite kararı ve eki belgeler mahkemeye gönderilecek ve ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

A- Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezince %10’un Altında Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler

İşveren ve üçüncü kişilerin sorumluluğunu düzenleyen Kanunun 21 inci maddesi hükümlerine göre komisyonca veya kesinleşmiş mahkeme kararlarından ya da örnek olay kapsamında Bakanlığımız İş Müfettişlerince soruşturulan olaylar hakkında tanzim olunan raporlardan iş kazası ve meslek hastalığının tespiti, ilgililerin kastının, ihmalinin, kusurunun ve kusur oranlarının belirlenmesi durumunda veya belgeli bilgi, ihbar/şikâyet olmaması ya da bu sigorta kollarından yararlanma koşullarının gerçekleşip gerçekleşmediği hususunda somut bilgi ve belgeye dayanan tereddüt olmaması halinde denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Ancak;

a) Kanunun 21 inci maddesinin birinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Sosyal sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 45 inci maddesinin birinci fıkrasına göre; iş kazası veya meslek hastalığı, işverenin kastı sonucunda meydana gelmişse işveren Kuruma karşı sorumlu hale gelir. Kasıt; iş kazası veya meslek hastalığına, işverenin bilerek ve isteyerek, hukuka aykırı eylemiyle neden olması halidir. İşverenin eylemi hukuka aykırı olmamakla birlikte, yaptığı hareketin hukuka aykırı sonuç doğurabileceğini bilmesi, ihmali veya ağır ihmali sorumluluğunu ortadan kaldırmaz.

Buna göre;

- Olay mahkemeye intikal etmişse ve işverenin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse,

- Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında işverenin kusurlu olduğu belirtilmişse,

ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak bu belge ve bilgilere göre işlem yapılacaktır.

Ancak olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikayetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden işvereninin kusurlu olduğu yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde denetim talebinde bulunulacaktır.

b) Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

İş kazası veya meslek hastalığı bildiriminin nasıl ve ne zamana kadar yapılacağı mevzuatta açıkça belirtilmiştir. Buna göre, iş kazasının yasal süresinde bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen sürede sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği denetim talebinde bulunulmadan doğrudan işverenden tahsil edilecektir.

Ayrıca, Kanunun 14 üncü maddesinin dördüncü fıkrasına göre meslek hastalığı bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene, Kurum tarafından bildirim tarihine kadar sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinin rücu edilmesi gerekmektedir.

c) Kanunun 21 inci maddesinin üçüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Çalışma mevzuatında sigortalının sağlık raporu alınması gerektiği belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırıldığının tespit edilmesi halinde, denetim talebinde bulunulmayacak ve gerekli rücu işlemi yapılacaktır.

d) Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Söz konusu fıkra ile “iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücû edileceği” hüküm altına alınmıştır.

Buna göre;

- Olay mahkemeye intikal etmişse ve üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse,

- Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında üçüncü kişilerin kusurlu olduğu belirtilmişse,

ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak olup eldeki bilgi ve belgelere göre işlem yapılacaktır.

Olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikayetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, denetim talebinde bulunulacaktır.

e)  Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Anılan fıkra ile ilgili olarak Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmünce işlem yapılacaktır. Tedavi süresinin uzadığı veya ne kadar uzadığı ya da iş göremezlik oranının ne kadar arttığı hekim tarafından belirlenebileceğinden ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır. Bu durumda olan sigortalılarla ilgili sağlık hizmet sunucularında görev yapan Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler tarafından düzenlenen raporlarda uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranının belirtilmesine bağlı olarak Kanun hükmü doğrultusunda (1/4 oranında) eksiltme yapılacaktır.

f) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

- Olay mahkemeye intikal etmiş ise mahkeme kararından,

- Daha önce düzenlenmiş olan denetim raporlarından,

- Hekim raporlarından,

- Kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerden, sigortalının ağır kusurlu olduğunun tespit edilmesi,

- Bu Genelgenin 1-A- b) maddesinde anılan Komisyon tarafından temin edilen bilgi ve belgelere istinaden sigortalının ağır kusurlu olduğuna yönelik belgeli bilgi, ihbar, şikayet ve tespit bulunmaması ya da sigortalının kusur oranının tespit edilmesi,

halinde iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili olarak ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Olay hakkında yukarıda maddeler halinde belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikayetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden sigortalının ağır kusurlu olduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği bu nedenle Kurumun zarara uğrayacağı yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, denetim talebinde bulunulacaktır. 

Söz konusu belgelerde sigortalının ağır kusurlu olduğu ve kusur derecesine dair bilgi veya belge bulunması halinde denetim talebinde bulunulmadan kusur derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneği 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Belgede ağır kusur ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yer almıyor ise Yönetmeliğin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 44’üncü maddesinin ikinci fıkrasında ağır kusura yönelik uygulamanın nasıl yapılacağı açıklanmıştır. Buna göre;

Sigortalının:

1- İş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması,

2- Tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması,

3- Yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi,

4- Yapılması gerekli bir hareketi savsaması,

5- Açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek yapması, ağır kusuruna esas tutulacaktır.

Söz konusu hüküm gereği her olay kendi içerisinde değerlendirilip sigortalının ağır kusurlu olup olmadığına karar verilecektir.

g) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Sigortalının kasti hareketi nedeniyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ya da teklif edilen tedaviyi kabul etmediği, Kurumla anlaşmalı sağlık hizmet sunucuları tarafından hazırlanan raporlarda ya da mahkeme kararı veya denetim raporlarında belirtilmiş ise ayrıca denetim talebinde bulunulmadan, geçici iş göremezlik ödenekleri yarısı tutarında ödenecektir.

Ancak, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikayetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, ihbar ve şikayet olan sigortalının kasti bir hareketi sebebiyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği bu nedenle Kurumun zarara uğrayacağı yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, durumun tespiti için denetim talebinde bulunulacaktır.

h) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendine göre tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemekte, ödenmiş olanlar ise yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınmaktadır. Bu nedenle, bu tür vakalarda istirahatli olan sigortalılar için istirahatin sonunda tedavi gördüğü hekimin sigortalıyı kontrole çağırması halinde kontrol tarihinde kontrole gitmemesi durumunda veya kontrollü raporunun çalışabilir belgesi ile “çalışır”a çevirmeden işyerinde çalışmaya başlaması halinde bu sigortalıya istirahatli olduğu döneme ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmemesi, ödenmiş olan miktarların ise söz konusu madde hükmüne göre tahsil edilmesi gerekmektedir.

Sigortalının, tedavi gördüğü hekimce verilmiş çalışabileceğine dair belge olmaksızın çalıştığının tespit edilmesi (sigortalının istirahatli olduğu dönemde işverenin çalıştı şeklinde bildirim yapması ya da sigortalının kontrollü raporunun “çalışır”a çevrilmemesi) halinde geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, ödenmiş olanlar da geri alınacaktır. Bu durumda denetim talebinde bulunulmayacaktır.

ı) Uzun süreli istirahat gerektiren vakalar ile Kuruma büyük mali yük getiren vakalar;

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 37 nci maddesinin ikinci fıkrasında yer alan hükümle ilgili olarak ünitelerde farklı uygulamalar yapıldığı yönünde bilgiler alındığından konuya açıklık getirilmesine ihtiyaç duyulmuştur.

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 37 nci maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “uzun süreli tedavi gerektiren ve Kuruma büyük malî yük getiren iş kazaları” ifadesi 21.08.2013 tarihli ve 28742 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış olan “Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” ile kaldırılmıştır. Bu değişiklikle birlikte uzun süreli istirahat gerektiren durumlar soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilmeyecektir. 

Ancak, meslekte kazanma gücü kayıp oranı %10’un altında kalmakla beraber sigortalı için yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı 5510 sayılı Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenecek olan prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki tutarının üç katından fazla olması durumunda; bu tür vakalar, işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik olarak yukarıda açıklamalara göre değerlendirilerek işlem yapılacaktır.

Ayrıca, sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinin olmaması ve bu nedenle dosyası Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine intikal ettirilmeyerek meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti yapılmamış olan ancak yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı, prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki tutarının üç katından fazla olan vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirilecektir.

4- İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile Bildirim Yapılması

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin “İş kazasının bildirimi ve bildirim süresi” başlıklı 35 inci maddesinin birinci fıkrasının  (c) bendi ikinci fıkrası, “Ek-7’de yer alan iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesini vermekle yükümlü olanlar tarafından e-sigorta ile Kuruma bildirilir veya doğrudan ya da posta yoluyla ilgili üniteye gönderilir.” hükmüne amirdir. Buna göre geçerli bir mazeretin (Kurum elektronik alt yapısına erişilemediği ve benzeri durumlarda) olmadığı durumlarda iş kazası meslek hastalığı bildirim formu Kuruma elektronik ortamda gönderilecektir.

5- Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranlarının Tespitinde Birden Fazla Dosyasının Birleştirilmesi

Sigortalının birden fazla iş kazası ve/veya meslek hastalığına uğraması halinde, önceki vakaya ait tüm belgeler ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezine gönderilen dosya içerisinde bulunmalıdır. Eski iş kazasına veya meslek hastalığına ilişkin dosyanın farklı bir merkezde ya da ilde bulunması halinde son vakayı iletecek merkez tarafından dosya resmi yazı ile talep edilecektir. Aynı işlem iş kazası/meslek hastalığı dosyasının gerek Hizmet Akdiyle Çalışanlar Emeklilik Daire Başkanlığına, gerekse Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilirken de yapılacaktır.

6- İş Kazası ve Meslek Hastalığı Soruşturmalarının Kurum Müfettişlerince Yapılması

İş kazası ve meslek hastalığı ile ilgili tüm soruşturma süreçlerinde; ifade alınması, işyerinde durum tespiti yapılması gerekiyorsa, kayıt ve belge incelenmesi de dâhil olmak üzere araştırma ve incelemelerin Kurum Müfettişleri tarafından yapılması gerekmektedir.

İş kazası ve meslek hastalığı olaylarından soruşturulması için sosyal güvenlik denetmenleri servislerine kısa vadeli sigorta servislerince 23/07/2013 tarihinden önce intikal ettirilen iş kazası meslek hastalığı dosyalarından soruşturmasına başlanılmayanlar kısa vadeli sigorta kolları servislerine iade edilecek, yukarıda açıklandığı şekilde oluşturulan komisyon tarafından yapılacak inceleme ve değerlendirmeleri müteakiben denetim talebinde bulunulmasına karar verilenler, komisyonun gerekçeli kararı ile olay hakkında elde edilen belge ve bilgilerle birlikte Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına gönderilecektir.

İlgili sosyal güvenlik il müdürlüğü, sosyal güvenlik merkezi veya ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezi bünyesindeki Kurum Sağlık Kurulu ile kısa vadeli sigorta servisleri arasında olayın iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili hususlarda görüş ayrılığı olması durumunda söz konusu vaka incelenmek üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına intikal ettirilecektir.

7- İş Kazası ve Meslek Hastalığı Vakalarında Rücu İşlemleri

23/07/2013 tarihinden önce ünitelere intikal etmiş olan iş kazası ve meslek hastalığı raporlarında kusur oranı belirtilmemişse, ölümle sonuçlanan veya sürekli iş göremezlik geliri bağlanacak olan dosyalarda rücu işlemlerinin yapılabilmesi için konu mutlaka hukuk servislerine intikal ettirilecek açılan dava neticesinde bilirkişi tarafından verilen kusur dereceleri dikkate alınarak rücu işlemleri yapılacaktır. İşveren, sigortalı veya üçüncü kişilerin mahkeme tarafından belirlenecek kusur oranları dikkate alınarak kısa vadeli sigortalar servislerince işlem yapılacaktır.

8- Yürürlük

Bu Genelgenin yayımlandığı tarih itibariyle 2013/31 sayılı Genelge yürürlükten kaldırılmış olup 2011/50 sayılı Genelgenin bu Genelgeye aykırı hükümleri uygulanmayacaktır.

Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.

Yadigâr GÖKALP İLHAN
Kurum Başkanı

DAĞITIM          :
Gereği                 :                                                      Bilgi         :
Merkez ve Taşra Teşkilatına                                       Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına                                                                   

EKLER:
1-Komisyon kararı matbu formu
2-İş kazası dosyası kontrol listesinde bulunması gereken bilgi ve belgeler tablosu
3-Meslek hastalığı dosyası kontrol listesinde bulunması gereken bilgi ve belgeler tablosu

Genelgenin aslı ve ekleri için tıklayınız