Sağlık hizmetine erişimde GSS primini kendi ödeyebilen ile GSS primini Devletin ödediği yoksullara neden farklı davranılmaktadır? Yoksulların suçu nedir?
Zorunlu GSS primini yatıran, katkı payı ve gerektiğinde özel sağlık kurumlarına ayrıca ilave ücret ödeyebilenler yani nispeten parası olanlar kamu ve özel tüm sağlık kuruluşlarına doğrudan müracaat edebiliyorken; parası olmayan yoksullara ise bir takım koşullar getirilmektedir. Doğrudan özel sağlık kuruluşlarına başvuruları yasaklanırken bu yetmezmiş gibi parası olmayan fakir fukaralar yoğun bakım tedavisi, radyoterapi tedavisi, uzuv kaybı, yanık, ağır travma gibi acil tedavileri resmi sağlık hizmeti sunucularında sağlanamaması durumunda özel sağlık hizmeti sunucularına doğrudan müracaat edebilmeleri için SGK nun yayımlayacağı usul ve esas tebliğini beklemek zorundalar.
Eskiden mahalle bakkallarında bir uygulama vardı. Yağlı (primini yatırabilen hasta) müşteriye çay ikram edilir, kolonya tutulur hal hatır sorulurdu. Borcunu genelde gecikmeli ödeyen yoksul müşteri gelince de(devlete prim ödeyemeyecek kadar gariban olan hasta) borç defteri illa ki bir kez açılır hesap da kabarmış denilerek neden geldin muamelesi yapılırdı. Şöyle ki; diyelim ki primini ödeyip devletin hatırlı müşterisi olabilmiş o şanslı azınlıktan birisi değilsiniz ve kaza bu ya yanık, parmak kopması, kanser tedavisi ya da yoğun bakımda kalmanızı gerektirecek bir sağlık sorununuz oldu. Bulunduğunuz ilde veya gittiğiniz yerde de bu hizmet verilmiyor öyle hemen bu hizmeti sağlayan yere gidip sağlık hizmetine erişme devri bitti. Bekleyeceksiniz. Neyi mi: SGK dan usul ve esas tebliğinin gelmesini.
Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliği 28 Temmuz 2012 tarihli ve 28367 sayılı Resmî Gazete'de yayımlamıştır.
Yapılan değişiklikle ; Madde 1 - 25/3/2010 tarihli ve 27532 mükerrer sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 3.1.1.A-3 numaralı maddesine aşağıdaki fıkra eklenmiştir.
“ Kurum, sağlık hizmetinin sunulduğu il, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, sağlık hizmeti ihtiyacının resmi sağlık hizmeti sunucularında karşılanıp karşılanmaması, hizmetin niteliği gibi hususları dikkate alarak özel sağlık hizmeti sunucularına doğrudan müracaatlara ilişkin ayrıca usul ve esas belirleyebilir.”
SAĞLIKTA HATIRLI MÜŞTERİ HATIRSIZ MÜŞTERİ UYGULAMASI
Şu ana dek yapılanlar yetmezmiş şimdi de yapılan değişiklik ile sağlık hizmet sunucularına erişimde vatandaşlar arasında zaten var olan ayrımcılık giderek artacaktır.
Bu tebliğe göre yoksul olup aylık geliri asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar, 65 Yaşını doldurmuş muhtaç, güçsüz ve kimsesiz vatandaşlar, Köy kanuna göre aylık alan vatandaşlar, resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavilerinin sağlanamaması durumlarında dahi özel sağlık hizmeti sunucularına doğrudan müracaat edebilmelerine kısıtlama getirecek olan usulleri içerecek esas tebliğ beklenecektir.
Zorunlu GSS primini yatıran, katkı payı ve ilave ücret ödeyebilenler ise Sağlık Bakanlığı hastaneleri , Üniversite Hastaneleri ve Özel sağlık hizmet sunucularına doğrudan müracaat edebilirken; Genel sağlık sigortası kapsamına alınan yoksul kişiler ise (5510 sayılı kanun madde 60 /c-1,c-3,c-9 ) sadece Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevkle müracaat edebilmektedir. Sağlık Bakanlığı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunda tedavinin sağlanamaması halinde kişiler üniversite hastanesine sevk edilmektedir.
Genel sağlık sigortası kapsamına alınan yoksul kişilerin özel sağlık hizmet sunucularına müracaat işlemleri ; Uygun yoğun bakım yatağının bulunması ve 112 Komuta Kontrol Merkezi aracılığıyla hasta naklinin gerçekleştirilmesi halinde yoğun bakım tedavisi için sevk edilen hastalar,
Radyoterapi tedavisi gereken ancak aynı il içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında radyoterapi merkezinin bulunmaması nedeniyle Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca sevk edilen hastalar,
Acil müdahale edilememesi halinde hastanın uzuv kaybı ve/veya tüm vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak reimplantasyon ihtiyacı, yanık, ağır travma gibi durumlarda resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanamaması ve 112 Komuta Kontrol Merkezi aracılığıyla hasta naklinin gerçekleştirilmesi koşuluyla acil tedavi için sevk edilen hastalar, özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri yapabilmekteydi. Ancak
SUT ta yapılan değişiklik ile;
Genel sağlık sigortası kapsamına alınan yoksul kişilerin yoğun bakım tedavisi, Radyoterapi tedavisi, uzuv kaybı veya tüm vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak reimplantasyon ihtiyacı, yanık, ağır travma gibi acil tedavi durumlarında özel sağlık hizmeti sunucularına doğrudan müracaat edebilmeleri için SGK dan usul ve esas tebliği yayımlamasını bekleyecekler.
Hazırlayanlar;
Dr Ergün DEMİR
Dr Güray KILIÇ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
EK BİLGİLER ;
1-SUT değişikliği
2-5510 sayılı kanunun 60 ıncı maddesi birinci fıkrası c bendi
3- Genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri (madde 60 /c-1,c-3,c-9 )
4- Genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin özel sağlık hizmet sunucularına müracaat işlemleri (60/c-1,60/c-3,60/c-9)
1- Sosyal Güvenlik Kurumundan:
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE
DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ
MADDE 1 - 25/3/2010 tarihli ve 27532 mükerrer sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 3.1.1.A-3 numaralı maddesine aşağıdaki fıkra eklenmiştir.
“(2) Kurum, sağlık hizmetinin sunulduğu il, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, sağlık hizmeti ihtiyacının resmi sağlık hizmeti sunucularında karşılanıp karşılanmaması, hizmetin niteliği gibi hususları dikkate alarak özel sağlık hizmeti sunucularına doğrudan müracaatlara ilişkin ayrıca usul ve esas belirleyebilir.”
2- 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi, yerleşim yeri Türkiye'de olan kişilerden ve sigortalı sayılmayanlar için geçerli ve aşağıdaki maddeleri kapsamaktadır.
madde 60 c-1) Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar,
madde 60 c -3) 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
madde 60 c -9) 18/3/1924 tarihli ve 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık alan kişiler
3-- 3.1.1.A. 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri
(1) Kişiler, aile hekimliklerine, Sağlık Bakanlığına bağlı birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler. Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucusu dışındaki sağlık hizmeti sunucularına yapılacak sevkler anılan Bakanlık ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır.
(2) Müracaat edilen Sağlık Bakanlığı ikinci basamak sağlık hizmeti sunucusunda tedavinin sağlanamaması halinde kişiler aynı yerleşim yerinde, varsa anılan Bakanlığa bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusuna, yoksa diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına sevk edilir. Müracaat edilen Sağlık Bakanlığı ikinci basamak sağlık hizmeti sunucusunca hastanın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunda tedavisinin gerekli görülmesi ancak yerleşim yerinde üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu bulunmaması halinde kişiler, yerleşim yeri dışındaki Sağlık Bakanlığı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilir.
(3) Sevkle veya doğrudan müracaat edilen Sağlık Bakanlığı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunda tedavinin sağlanamaması halinde kişiler üniversite hastanesine sevk edilir.
(4) Hemodiyaliz tedavisi için resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılacak sevkler, aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır
4---3.1.1.A-3. Genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri
(1) MEDULA sistemi üzerinden yapılan müstahaklık sorgulaması sonucu Kurum bilgisi 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 bilgisi dönen kişilerin aşağıda belirtilen sevkli müracaatları dışında sunulan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz.
a) Resmi sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve 112 Komuta Kontrol Merkezi aracılığıyla hasta naklinin gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun bakım tedavisi için sevk edilen hastalar (Fatura ekinde 112 Ambulans Formunun bir örneği Kuruma gönderilecektir.),
b) Radyoterapi tedavisi gereken ancak aynı il içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği radyoterapi merkezi bulunmaması nedeniyle Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca sevk edilen hastalar (Sevk belgesi fatura ekinde Kuruma gönderilecektir.),
c) Acil müdahale edilememesi halinde hastanın uzuv kaybı ve/veya tüm vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak reimplantasyon ihtiyacı, yanık, ağır travma gibi durumlarda resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanamaması ve 112 Komuta Kontrol Merkezi aracılığıyla hasta naklinin gerçekleştirilmesi koşuluyla acil tedavi için sevk edilen hastalar (Fatura ekinde 112 Ambulans Formunun bir örneği Kuruma gönderilecektir.).
