Üniversite Hastaneleri ve SUT

Üniversite hastaneleri, tıp fakültesi olan üniversitelerin uygulama ve araştırma merkezleri olarak kurulmuş, aynı zamanda 3. Basamak sağlık hizmeti veren kurumlardır. Üniversite hastaneleri, tıp fakültelerinden birinci basamak sağlık kurumlarında hizmet vermek üzere mezun edilecek olan hekim adayları ile, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında hizmet vermek üzere yetiştirilen tıp fakültesi mezunu tıpta uzmanlık öğrencilerinin (asistanlar) uygulamalı eğitim alabilecekleri bir platform oluştururlar. Üniversitelerin işlevi, araştırma ve eğitimdir. Üniversite hastaneleri bu temel işlevlerini yerine getirirken, bir taraftan da topluma ileri sağlık hizmeti sunarlar. Üniversite hastaneleri diğer sağlık kurumlarında tanı konulamamış, tedavi edilememiş hastaların araştırılıp tedavi edilmek üzere gönderildiği referans kurumlardır. Tanısı ve tedavisi zor, komplike ve yüksek riskli hastaları kabul ettikleri için, üniversite hastanelerinde hastalara çok sayıda, ayrıntılı, ileri, pahalı tetkik ve girişimler uygulanır. Üniversite hastanesinde hasta başına düşen personel, tüketilen zaman, verilen emek, harcanan malzeme, kullanılan cihaz, uygulanan teknoloji çok daha fazladır.

 

Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT) ile Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), hizmet hastaneleriyle aynı usul ve kurallarla üniversite hastanelerinden hizmet almaktadır. Oysa, hizmet hastaneleri ile üniversite hastanelerinin SUT’tan etkilenmeleri çok farklı olmaktadır. Sağlık giderlerini azaltmak için her geçen gün yeni ayrıntılarla geliştirilen SUT kısıtlamaları, üniversite hastanelerini ekonomik olarak yönetilemez hale getirmiştir.

Sağlık harcamalarının finansmanının neredeyse tümüyle Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumluluğuna verilmesiyle birlikte, üniversite hastaneleri ekonomik olarak çöküşe geçmiştir. Bugün üniversite hastanelerinin tümü, parsasal döngüyü sağlayamaz haldedir. Gün geçtikçe, gelirler azalmakta, giderler ve borçlar artmaktadır. Bir çok üniversite hastanesinin ilaç ve tıbbi malzeme satın alamadığından, ihalelerine teklif verilmediğinden söz edilmektedir. Tıp fakültesi çalışanları mutsuzdur. Hemşirelerimiz, döner sermaye gelirlerinin azlığından dolayı sağlık bakanlığına bağlı hastanelere geçiş yapmak için sıraya girmişlerdir. Asistanlarımız, Tıpta Uzmanlık Sınavında tıp fakültelerini tercih ettiklerine pişman haldedirler. Çünkü, sağlık bakanlığına bağlı eğitim hastanelerinde uzmanlık yapan arkadaşlarına oranla, döner sermaye ve performans gelirleri ciddi olarak azdır. Profesör kadrosundaki 20 yıllık bir öğretim üyesi, yeni uzman olup Sağlık Bakanlığı Hastanesinde uzman hekim olarak işe başlamış ve hatta uzmanlık bile yapmayıp aile hekimi olarak atanmış bir pratisyen hekimin eline geçenin yarısı dolayında gelir elde etmektedir. Bu eksikliği gidermek ve meslek onuruna yakışır bir statüde yaşamak için özel muayene ve özel ameliyat yoluyla fazladan çalışıp, hizmet üreterek eksikliği telafi etme yoluna başvurmaktadır. Ama bu durumda da acımasızca eleştirilere muhatap olmaktadır. Kaldı ki, tıp fakültesi öğretim üyelerinin çoğunun, uzmanlık alanı gereği böyle bir potansiyeli de yoktur.

Gelir kaybının ne ölçüde ciddi olduğunu yansıtması bakımından, birkaç örnek vermekte yarar var: 2002 yılında 120 TL olan MR ücreti, bugün SGK tarafından 72 TL olarak ödenmektedir. 2004’te 20 TL olan kan sayımı, bugün 3 TL dir. Bu durum zaman içinde kurumların ne ölçüde gelir kaybına maruz kaldığını göstermektedir. SGK’nın fiyat politikası o kadar irrasyoneldir ki esprilere konu olmaktadır. Mesela “bir kente gezmeye gittiğinizde otel yerine hastanede gecelemeniz” önerilmektedir. Çünkü bugün, hiç bir otelden üç öğün yemek dahil 15 TL gecelik konaklama hizmeti alamazsınız. Ama hastaneler, bunu yapmaya zorlanmaktadır. Bir üniversite hastanesinde banyolu, tuvaletli, tek veya iki kişilik bir odada kalmanın ücreti: üç öğün yemek dahil olmak üzere 15 TL’dir. Zaten bunun 10 TL’si yemek üreten ticari firmaya ödenmektedir. Kalan 3-4 TL ile tıbbi bakım, elektrik, ısıtma, aydınlatma, soğutma, temizlik, posta, güvenlik, kayıt, kırtasiye, ödenmeyen sarf malzemeleri (enjektör, alkol, pamuk, sargı bezi vb…), hekim viziti, hemşire bakımı gibi masrafların karşılanması mümkün değildir. Bir öğretim üyesinin konsültasyon için çağrıldığı hastanın yatağı başına gidip, onu dinleyip, muayene ederek ve tetkik sonuçlarını ve dosyasını inceleyerek, hastayla ilgili kanaatini ve önerilerini yapıp, tedavisini düzenlemesi karşılığı SGK’nın ödediği konsültasyon ücreti 6 TL’dir. Bir poliklinikte uzman hekim muayene ücreti karşılığı ödenen 15,5 TL’dir. Bu fiyatlara evinize muslukçu bile getiremezsiniz. Bu ücretlendirme hekimin onuruna ve meslek saygınlığına aykırıdır.Örneğin SGK, hastaların ilaç bedellerini, %23+4,5 ıskontoyla hastanemize ödenmektedir. Oysa biz bu ilaçları, çoğu zaman bu kadar indirimle temin edemiyoruz. Dolayısıyla ilacı aldığımızdan daha ucuza fatura etmeye zorlanıyoruz. Yani hastayı tedavi ettiğimiz için adeta cezalandırılıyoruz.

Tıp fakültelerinin son yıllarda kabul ettikleri, yatırdıkları ve ameliyat ettikleri hasta sayıları ve ürettikleri hizmet neredeyse iki-üç kat artmış olmalarına karşın, gelirleri ciddi olarak erozyona uğramıştır. SUT, üniversite hastanelerini hızla iflasa sürüklemektedir. Örneğin ayaktan tetkik ve tedavi edilen hastalar için uygulanan “vaka başı ödeme” argümanı, günde 70-80 hastanın bakıldığı ve bu hastaların çoğunun reçete yazdırmak için başvuranlar ile sadece muayene ile tanı konulabilecek basit rahatsızlıkların teşkil ettiği ikinci basamak sağlık kuruluşlarına fazladan gelir elde etme fırsatı sağlarken; üniversite hastanelerinin, baktıkları her hastadan dolayı zarar etmelerine yol açmıştır. Çünkü, üniversite hastanelerinde, hizmet hastanelerine göre, poliklinikte hekim başına günlük kabul edilen hasta sayısı çok daha azdır. Üniversite hastanesinde poliklinik hekimi, başvuran her olgu için ayrıntılı kayıt/dosya tutmakta; sistemik muayenesini yapmakta; gereken tetkikleri istemekte ve tüm olguları, sorumlu öğretim üyesine sunarak danışmaktadır. Bu olguların neredeyse tamamı, daha önce çeşitli hekimlerce ve değişik sağlık kurumlarınca muayene ve tedavi edilmiş, ama iyileşmemiş, komplike, ağır olgulardan oluşmaktadır. Bu nedenle hastalara ayrılan emek, iş gücü, zaman, yapılan tetkik ve incelemeler çok daha fazladır. Bundan dolayı, üniversite hastanelerinde polikliniklerde hasta maliyetleri, SGK’nın ödediği vaka başı ücretin çok üstündedir. Aynı durum, yatarak tedavi gören hastalar için de söz konusudur. Yatarak tedavide geçerli olan “tanıya dayalı ödeme” uygulamasıyla, hasta başına ödenen miktarlar, o hastanın gerçek tedavi maliyetlerinin çok altında kalmaktadır. Üniversite hastaneleri, adeta hasta kabul ettikleri için cezalandırılmaktadır.

Mevcut ödeme planıyla, üniversite hastanelerinde güncel tanı ve tedavi yöntemlerini, ileri teknolojiyi, bilimsel gelişmelere uygun tıbbi girişimlerini uygulama imkanı kalmamaktadır. Bunlar bir tarafa, rutin hizmetlerin bile bu koşullarda verilmesi mümkün olmayacaktır. Özel hastaneler ve kamuya ait II. basamak hizmet hastaneleri, tetkik ve tedavi maliyetleri düşük, sorunsuz, riski düşük hastaları kabul edip, yoğurdun kaymağını yerken; riskli, ileri yaşlı, ek hastalığı olan olgulara dokunmayıp, tıp fakültelerine göndermektedirler. Müdahale ettikleri olgularda da başları sıkıştığında, işler kötüye gittiğinde, komplikasyon geliştiğinde hastaları üniversite hastanelerine yollamaktadırlar. Doğal olarak, bu hastaların tedavi maliyetleri, hastanede kalış süreleri, komplikasyon gelişme ve ölüm oranları yüksektir. Yani üniversite hastaneleri, kimsenin sahip çıkıp üstlenmediği; tanı ve tedavisi güç; mortalite ve morbiditesi yüksek; yaşlı, ek hastalığı olan, komplike ve riskli hastaları kabul ettiği için cezalandırılmaktadır.

Tıp fakültelerinin diğer hizmet hastanelerine kıyasla üretim maliyetlerini artıran başka hususlar da söz konusudur. Örneğin, Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin yapı, inşaat, bakım ve onarım maliyetleri büyük oranda genel bütçeden karşılanırken; üniversite hastanelerine, bu konuda genel bütçeden kaynak kullandırılmamakta ve tamamen kendi döner sermayelerine havale edilmektedir. Tıbbi cihaz alımları da aynı durumdadır. Sağlık Bakanlığı kendi hastanelerine genel bütçeden yüksek maliyetli teknoloji, cihaz ve hatta tıbbi malzeme/ilaç temin ederek dağıtmakta, üniversite hastaneleri ise bu ihtiyaçlarını tamamen döner sermayelerinden karşılamaktadırlar. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde istihdam edilen 4-B sözleşmeli personel maaşları kısmen genel bütçeden ödenirken, tıp fakültelerinde bu maaşlar üniversitenin döner sermayesinden karşılanmaktadır. Üniversite hastanelerinin elektriği, suyu, ısıtması, telefonu, yemeği, temizliği, güvenliği, personelin nöbet ücretleri tümüyle döner sermayeden karşılanmaktadır. Devlet, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin kamu kurumlarına karşı birikmiş yüklü borçlarını, elektrik, su giderlerini affedip sıfırlarken ve hatta onlara borçlarını ödemeleri için doğrudan paralar gönderirken; Üniversite hastaneleri bu tür desteklerden mahrum olup, tamamen kendi öz kaynaklarına terk edilmiş bulunmaktadırlar.Görüldüğü gibi kamu kurumu olmalarına, kamu hizmeti vermelerine, diğer kamu hastaneleriyle aynı sorumluluğu paylaşmalarına, SGK’nın ödeme planında diğer kamu hastaneleriyle aynı kategoride yer almalarına karşın, üniversite hastaneleri diğer kamu hastanelerine kıyasla farklı muameleye tabi tutulmaktadırlar. Örneğin, Üniversite hastanelerinin döner sermaye gelirlerinden kesilen hazine payı %3 iken, Devlet hastanelerinde bu oran %1’dir.

Bir diğer konu da üniversite hastanelerindeki eğitim faaliyetlerinin maliyetleri artırdığı gerçeğidir. Üniversite hastanelerinde tıp fakültesi öğrencileri (stajer ve intörn hekimler); uzmanlık öğrencileri (asistanlar ve yan dal asistanları); diğer sağlık meslek okulları öğrencileri (hemşireler, ebeler, radyoloji teknikerleri, tıbbi sekreterler, laborantlar, vb…) uygulamalı eğitim görmektedir. Tıp eğitimi, en pahalı eğitimdir. Hizmet hastanesinde bir cerrah ve bir hemşire ile ameliyat gerçekleştirilirken; üniversite hastanesinde operasyon, kıdemli asistan, yeni başlayan asistan, intörn, stajer öğrenci, stajer hemşire, stajer anestezi teknisyeni, stajer cerrahi teknisyen gibi bir çok öğrencinin katılımıyla olmaktadır. Ameliyata katılan her kişi steril önlük, eldiven, maske kullanmaktadır. Uzmana göre asistan daha fazla malzeme kullanmakta ve eğitim zayiatı söz konusu olmaktadır. Oysa, bugün üniversite hastanelerine eğitim için hiçbir ekstra kaynak ayrılmamaktadır. Biz bu giderlerimizi de SGK’dan aldığımız ödemelerle karşılamak durumundayız. Üniversite döner sermaye gelirlerinin %5’i bilimsel araştırma fonlarına ayrılmaktadır ki, devlet hastanelerinin böyle bir harcama kalemi yoktur.

Sorunun asıl kökeni: SGK’nın, kurumlardan aldığı hizmetler karşılığında yapacağı ödemeleri, hizmeti üretenlerin talep ve görüşlerini almadan tek yönlü olarak belirlemesidir. Hizmetin sunumu ve devamlılığı bakımından en başta insan emeği olmak üzere, elektrik, su, ısınma, temizlik, güvenlik, alt yapı, teknik donanım, ilaç ve sarf malzemesi, amortisman, gelişme/yenilenme payı gibi tüm argümanları hesaba katarak gerçekçi bir politika izlenmesi gerekirken; SGK’nın hangi rasyonellerle fiyatları belirlediği bilinmemektedir. SGK’nın, aldığı kararların gerekçelerini sağlıktaki diğer taraflarla ve kamuoyuyla paylaşma sorumluluğu vardır. Bir tıbbi işlemin, malzemenin veya ilacın geri ödemesiyle ilgili kararlar, toplumsal gerçeklere; usulüne uygun maliyet/yarar/etkinlik analizlerine dayanmalıdır. SGK’nın “vaka başı ödeme, tanıya dayalı ödeme” gibi uygulamalarında esas alınan fiyatların, kimler tarafından, hangi metotlarla, hangi süreçlerle ve nasıl belirlendiği ve bu süreçte hangi endişelerin ve kriterlerin dikkate alındığı deklare edilmelidir. Örneğin endokrin polikliniği için “vaka başı ödeme” uygulaması getirilirken, bir şeker hastasının ayaktan muayene ve takibinde asgari olarak yapılması gereken muayene, konsültasyon ve tetkikler ile bunların maliyetleri hesaplanmış mıdır? “Tanıya dayalı ödeme” uygulamasında, belirli bir işlem için fiyatlandırmanın nasıl yapıldığı; ileri yaşta, yüksek riske sahip, ek hastalığı olan hastaların hesaba katılıp katılmadığı; işlem sırasında kullanılacak tıbbi malzemelerin nitelik ve niceliğinin nasıl optimize edildiği; işlem fiyatını ucuzlatacak emek ve sarf kısıtlamalarının, hastanın sağ kalımını, morbidite ve komplikasyon gelişimini nasıl etkileyeceğinin dikkate alınıp alınmadığı belli değildir.

SGK’nın ödeme politikaları, üniversite hastanelerinin gerçekleriyle bağdaşmamaktadır. SGK ödemelerinde emeğin bedeli %27 oranında iken, üniversite hastanelerinin döner sermaye gelirlerinin %40’ı personel harcamalarına (4-b sözleşmeli personel maaşları, hizmet satın alımları, kadrolu personele katkı payları, nöbet ücretleri vs.) gitmektedir.

SGK’nın getirdiği uygulamalar, hasta güvenliğini de tehdit etmektedir. Son yıllarda “Vaka Başı Ödeme”, “Tanıya Dayalı Ödeme” gibi adlarla yürürlüğe konan sabit ödeme uygulamalarıyla, hekimler ve hastaneler, hastaya gereken tetkik ve işlemleri yapmaktan alıkonmaktadır. Artık güvenli ve etkin olan yerine; ucuz ve kârlı olanın tercih edilmesi istenmektedir. Sağlık kurumları zarar etmemek ve karlarını artırmak için, hastalardan tetkik istemekten vazgeçecek; malzeme sarfını ve personel kullanımını azaltacak; kaliteli malzeme kullanımından ödün verecek; hastaları bir an önce taburcu etmeye çalışacak ve komplikasyonları görmezden gelecektir. Tanı tedavi sürecinde güncel teknolojinin gerektirdiği modern yöntemlerin kullanılması yerine; tamamen ampirik (tahmine dayalı, körleme) tedavilere yöneleceklerdir. Özellikle üniversite hastanelerine başvuran tanı ve tedavisi güç, ileri tetkik ve inceleme gerektiren hastalar için bu tasarruf kalemlerinin her birisi, hasta güvenliğini riske atan unsurlardır.

Öbür taraftan SUT ile getirilen kısıtlamalar, hekimleri hukuken de sıkıntıya sokmaktadır. Hekim, “ya hastaya gereken tetkikleri yaptırıp kuruma zarar ettir veya tetkik istemeyip hastayı ve yasalar karşısında kendini riske at” tercihine sürüklenmektedir. Hastaneler ve hekimler, tıbben gerek duydukları işlemleri, kurumlarını zarara sokmadan hastalarına yaptırabilmek için hileye başvurmak zorunda kalmaktadırlar. Sağlık kurumları hastalara gereken tetkikleri yaptırabilmek veya verdikleri hizmetin karşılığını alabilmek için hastaları acil olgu gibi göstermek veya hastaneye yatırmak gibi yanlışlıklara itilmektedir. Hekimler, hastalarına bazı tetkikleri yaptırabilmek için hayali tanılar icat etmeye veya paket fiyatını aşmamak için doğru dürüst tetkik yaptıramadıkları hastaların tedavisinde hata yapmamak için, gereğinden fazla ilaç yazmaya zorlanmaktadır.

SGK, Sağlıkta Uygulama Tebliğinde (SUT) yer alan hizmet alım usul ve esaslarını, üniversite hastanelerinin görüş ve önerilerini de dikkate alarak hazırlamalıdır. Üniversite hastanelerinin geri ödemelerinde, bu hastanelerin gerçek maliyetlerini dikkate alan rasyonel hesaplamalar yapılmalıdır. Nitelikli hizmet sunumunun teşviki ve hizmette sürekliliğin sağlanması bakımından, en başta insan emeği olmak üzere, yönetim, eğitim, kayıt tutma, elektrik, su, ısınma, temizlik, güvenlik, alt yapı, teknik donanım, ilaç ve sarf malzemesi, amortisman, gelişme/yenilenme payı gibi tüm argümanları hesaba katarak gerçekçi bir fiyat politikası izlenmelidir.

İdeal bir sağlık sistemi, hizmeti alan (hasta), hizmeti sunan (sağlık kurumları) ve hizmeti finanse eden (SGK) sacayağının dengeli olmasıyla elde edilebilir. Bu taraflardan biri devre dışı kaldığında dengeler bozulur. Finansmanı sağlayan taraf, giderleri kısmak eğilimiyle, hastaların ve sağlık kurumlarının gereksinimlerini dikkate almadan, belirleyici olursa, sağlığı tehdit eder hale gelebilir. Bu bakımdan hizmeti sunanlar ile alanların yaşadığı sorunlar ve mağduriyetleri dikkate almayan tek taraflı dayatmalar yerine, bu sacayağının temsilcileri bir araya gelip uzlaşıyla karar almalıdır. Sağlıkta kararlar, sağlık hizmeti veren taraf (Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, Özel Sağlık Kurumları, Uzmanlık Dernekleri, Tabip Odaları, eczaneler, medikaller gibi) ile bu hizmeti alan tarafın (hasta ve hasta yakınları, hasta örgütleri) sorunları, ihtiyaç, talep ve beklentileri dikkate alınarak verilmelidir. SGK hangi hizmetleri, hangi koşullarda, kimden ve nasıl almak istediğini; sağlık kurumları kimlere, hangi hizmetleri, hangi koşullarda ve nasıl verebileceklerini ve hasta tarafı da hangi hizmetleri, hangi koşullarda, nerelerden ve nasıl almak istediğini açıklamalı ve orta yol bulunmalıdır. Bu yapılmadığı için masa başında alınan kararların uygulamada nasıl sonuçlar doğuracağı ön görülememekte ve yaşanan olumsuzluklardan sonra yeni tebliğler yayınlama veya ek tebliğler ile alınan kararları düzeltme gereği duyulmakta, bundan dolayı da prosedürler çok sık değişmektedir. Sağlık kurumları, otomasyon ve faturalandırma sistemlerini bu değişimlere uydururken çok zaman ve emek harcamakta ve çalışanlarını yeniliklere adapte etmekte çok güçlük çekmektedirler. Uygulayıcıların kafaları karıştırmakta; sistem kilitlenmektedir. Yapılan eksiklik ve hatalardan ötürü, hastalar ve kurumlar mağdur olmakta, işler uzamaktadır. Alınan kararların sık sık değiştirilmesi, SGK’ya duyulan güveni de sarsmaktadır.

SGK Fiyatlandırma Komisyonu Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını, Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilâtı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam yedi üyeden oluşmaktadır. Fiyatlandırma komisyonunda en ağır ve sorunlu hastaların bakım ve tedavisiyle uğraşan üniversite hastaneleri temsil edilmemektedir. Ödeme komisyonlarında, tek alıcı olan SGK’nın çoğunluğa sahip olacak şekilde (3+1+1) temsil edilmesi, hakkaniyetle bağdaşmamaktadır. Bu komisyon yeniden yapılandırılmalı ve üniversite hastanelerini temsilen üyeler atanmalıdır.