Trafik ve İş Kazası Tedavileri Ömür Boyu Trafik ve İş Kazası Tedavisi midir ?
Bir vatandaşımız Trafik Kazası geçiriyor ve hastaneye başvuruyor! ilk müdahale yapılıyor ve tutanaklara trafik kazası olarak geçiliyor, bir süre sonra başka bir hastaneye gidiliyor ve yenide muayene ediliyor, bir süre sonra Ankara’da başka bir Özel Hastanede tekrar tomografi çekiliyor ve sonuç!
Üçüncü hastanede muayene olup tomografisi çekilen hastayı neden Trafik Kazası olarak faturalamadınız, 10.000 TL ceza yediniz! Üçüncü hastaneye gelen hastanın yapılan muayene ve diğer tetkikleri sizce Trafik Kazası tedavisi midir ?
Aşağıda bu anlaşmazlık için açılmış davada verilen bilirkişi raporunu sunuyorum, saygılarımla.
BİLİRKİŞİ KURULU RAPORU
ANKARA ….ASLİYE HUKUK MAHKEMESİ SAYIN HAKİMLİĞİNE
DOSYA NO : 2010/ ….E
DAVACI : …………Sağlık Hizmetleri Ltd.Şti.
VEKİLİ : Av.Bülent ÖZER
DAVALI : Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
VEKİLİ : Av……………
Dava : Menfi tespiti-iptal.
İDDİA ve TALEP :
Sayın davacı vekili 20.12.2010 havale tarihli dava dilekçesiyle,
Müvekkil ile davalı SGK arasında 15.06.2007 tarihinden itibaren her yıl yenilenerek devam eden Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi’nin bulunduğunu, K. K. isimli çocuğun 19.08.2009 tarihinde Rize Hamidiye’de Araç Dışı Trafik Kazası geçirmesi sonucu ilk müdahalesinin Rize 100.Yıl Devlet Hastanesinde yapıldığını, burada çekilen tomografisi sonucu normal değerlerin çıktığı, K K.’nun trafik kazasına bağlı şikayetleri nedeni ile 28.08.2009 tarihinde Rize Özel ….. Hospital Sağlık Kurumunda yeniden muayene olduğu, 04.09.2009 tarihinde de Özel ……… Hastanesinin Beyin Ve Sinir Cerrahisi polikliniğine başvurduğunu, yapılan muayenesi sonrası çekilen kontrol Beyin Tomografisi sonucu normal bulguların olduğu, adı geçen hastaya sadece tomografi grafisinin çekildiği, başka hiçbir işlemin yapılmadığını, müvekkile ait Özel …….. Hastanesinin adı geçen hastanın trafik kazası sonrası ilk müracaatı olmadığını,
Sosyal Güvenlik Kurumuna da Sağlık Uygulama Tebliği 25.2.1 maddesinde belirtildiği gibi Trafik Kazası olarak değerlendirilmeyerek FGVONN takip no ile fatura edildiğini,
29.09.2008 tarih ve 27012 (Mükerrer) sayılı Sağlık Uygulama Tebliğin 23.maddesinde “ İş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazazedelerine ilişkin uygulamalar (I) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin geçirdikleri iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazası durumlarında Kurumun yaptığı/yapacağı her türlü masraf; Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına, kastı veya kusurlu bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması veya savsaması nedeniyle sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere rücu edildiğinden sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları tarafından , iş kazası meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazasına ilişkin tedavi giderleri Kuruma ayrı fatura edilecektir.” Denildiğini,
Hasta K K’nda olduğu gibi trafik kazasına bağlı olarak devam eden tedaviler için yürütülecek işlemlere ilişkin herhangi bir ibare bulunmamaktadır.
Hasta K. K. yukarıda da ayrıntılı olarak belirtildiği üzere 19.08.2009 tarihinde Rize Hamidiye’ de geçirdiği araç dışı trafik kazası sonrası Rize 100.Yıl Devlet Hastanesinde ilk müdahalesi yapılmış ve adli Muayene raporu düzenlediği, Özel …….. Hastanesine yaptığı başvurunun üçüncü hastane olması ve adli vaka raporunun da Özel ………..Hastanesindeki poliklinik muayenesi ile herhangi bir ilişkisi olmadığını
Sosyal Güvenlik Kurumunun sözleşmenin 5.1.7 “SUT’ ta ayrı fatura edilmesi gerektiğini belirtilen, adli mercilere bildirmekle yükümlü oldukları faturaları, Kuruma ayrı fatura etmediğinin Kurumca tespit edilmesi halinde; bu hizmet bedelinin, 10.000.00.- TL (Onbin)’den az olmamak üzere üç katı tutarında cezai şart uygulanır” maddesinde belirtilen adli mercilere bildirimi gereken bir durum olmadığından cezai şart uygulamasının yanlış olduğunu,iddia ve ileri sürerek :
Davalı kurumun 21.12.2009 tarihli ceza uygulamasının iptali ile borçsuzluğun tespitini talep ve dava etmiştir.
SAVUNMA :
Sayın davalı kurum vekili 04.04.2011 havale tarihli cevap layihasıyla,
Söz konusu para cezasının davacı alacağından mahsup olunarak tahsil edildiğini, Sağlık Uygulama Tebliğinin 25.2.1 maddesi gereği trafik kazası kısmından faturalandırılması gerekir iken Beyin Ve Sinir Cerrahisi olarak fatura edildiğini, hastanın kafa travmasına bağlı ağrı şikayeti ile başvurduğunu mevcut durumun trafik kazasına bağlı durum olduğunu bu nedenle sözleşmenin 5.1.7 hükmü uyarınca 10.000 tl ceza uygulandığını davanın reddi gerektiğini beyan ve savunmuştur.
İNCELEMELER :
-Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi :
Taraflar arasında 2009 yılı Sağlık Hizmetleri Satın Alma Sözleşme ve Zeyilnameler düzenlenmiş bulunmaktadır.
-Davalı Kurumun Ceza İşlemi :
Davalı kurum 21.12.2009 tarih ve 16586919 ve 16.2.2010 tarih ve 17131271
Sayılı yazılarıyla hasta K. K’na ait takipte Sağlık Uygulama Tebliğinin 25.2.1 maddesine göre trafik kazası kısmından faturalandırılması gerekin iken Beyin Ve Sinir Cerrahisi olarak fatura edildiğinin tespitinden bahisle sözleşmenin 5.1.7 hükmüne istinaden 10.000 tl ceza uygulandığını “bildirmiştir.
-Cezaya esas sözleşmenin 5.1.7 hükmü :
Sağlık Hizmetleri Satın Alma Sözleşmesinin Cezai Şartlar başlıklı maddesinin 5.1.7 bendinde :
“SUT’ ta ayrı fatura edilmesi gerektiğini belirtilen, adli mercilere bildirmekle yükümlü oldukları faturaları, Kuruma ayrı fatura etmediğinin Kurumca tespit edilmesi halinde; bu hizmet bedelinin, 10.000.00.- TL (Onbin)’den az olmamak üzere üç katı tutarında cezai şart uygulanır” hükmü yer almaktadır.
DEĞERLENDİRMELER :
Dava konusu istem davalı kurum’ca uygulanan cezanın sözleşme hükümlerine aykırı olması nedeniyle iptali ve borçlu olmadıklarının tespitini içermektedir.
29.09.2008 tarih ve 27012 (Mükerrer) sayılı Sağlık Uygulama Tebliğinin 23.maddesinde “ İş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazazedelerine ilişkin uygulamalar (I) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin geçirdikleri iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazası durumlarında Kurumun yaptığı/yapacağı her türlü masraf; Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına, kastı veya kusurlu bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması veya savsaması nedeniyle sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere rücu edildiğinden; Sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazasına ilişkin tedavi giderleri Kuruma ayrı fatura edilecektir.”denilmektedir.
Söz konusu düzenleme de Hasta K. K’nda olduğu gibi trafik kazasına bağlı olarak devam eden tedaviler için yürütülecek işlemlere ilişkin herhangi bir ibare bulunmamaktadır.
Trafik kazalarında devam veya nüks eden tedavi masraflarının ödenmesi ile ilgili yaşanan sorunları giderebilmek için 2010 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinin” 4.2.1.B.2-Ayaktan tedavide hizmet başına ödeme yöntemi (2) İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ğ) Trafik kazazedelerine sağlanan sağlık hizmetleri, “hizmet başına ödeme yöntemi” ile faturalandırılacağına yer verilmiş olup,
SUT’un (b), (ğ) ve (h) bentlerinde sayılan vakaların nükseden veya devam eden tedavileri bu kapsamda değerlendirilmez “ ibaresi eklenmiştir.
Hasta K. K.’na üst bölümde de ayrıntılı olarak belirtildiği üzere
19.08.2009 tarihinde Rize Hamidiye’de geçirdiği araç dışı trafik kazası sonrası Rize 100.Yıl Devlet Hastanesinde ilk müdahalesi yapılmış ve adli Muayene raporu düzenlenmiştir. Adı geçen hastanın Özel ……. Hastanesine yaptığı başvurunun üçüncü hastane olması ve adli vaka raporunun da Özel ……… Hastanesindeki poliklinik muayenesi ile herhangi bir ilişkisi olmaması nedeniyle faturalandırmanın “diğer trafik kazası “ olarak değil beyin ve sinir cerrahisi olarak fatura edilmesinde mevzuata bir aykırılık bulunmamaktadır.
Davalı kurum Başkanlığına Op.Dr. Y. A. tarafından sunulan 22.3.2010 tarihli yazı da kafa travması sonucu nöroşirurji yönünden gelişebilecek erken ve geç komplikasyonların 6 ay ile 1 yıl süre ile klinik gerektiğini belirtilmiştir.
Bu itibarla geçirdiği trafik kazası sonucu kafa travması nedeniyle daha sonraki bir tarihte şikayetleri sonucu başvuran hastaya yapılan tedavinin “Trafik kazası kısmından gösterilerek fatura edilmesi mevzuata uygun değildir.”
SONUÇ VE KANAATİMİZ :
Yukarıda ayrıntılı olarak yer verilip değerlendirildiği üzere :
Sağlık Uygulama Tebliğin 23.maddesinde trafik kazasına bağlı olarak devam eden tedaviler için yürütülecek işlemlere ile ilgili bir hususun bulunmadığı,
2010 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinin 4.2.1.B.2 (b), (ğ) ve (h) bentlerinde sayılan vakaların nükseden veya devam eden tedavileri bu kapsamda değerlendirilmeyeceği ibaresinin eklendiği,
Bu nedenlerle
Davalı kurum’ca davalıya ait özel hastaneye Satın Alma Sözleşmesinin 5.1..7 hükmüne istinaden 10.000 tl ceza uygulanmasının sözleşme, mevzuat ve hukuka uygun olmadığı,
Bu nedenlerle cezanın iptali ile davalının 10.000 tl borçlu olmadığının tespiti gerektiği,
Görüş ve kanaatine ulaşılmıştır.
Takdiri sayın mahkeme’ye ait olmak üzere saygı ile arz olunur.01.06.2011
A. İ. K. F. O.
Sağlık Bakanlığı Emekli KÜ.E.Öğ.Gör-Hukukçu
Başmüfettişi
Saygılarımla ;
A.Bülent ÖZER
