Maalesef
SAĞLIK SİSTEMİMİZ ZAYIF TEMELLER ÜZERİNDE DURUYOR
Keşke Sağlam Temeller Üzerinde Olsa
Uzun süredenberi, sağlık sistemimizle ilgili yapılan olumlu birtakım değişikliklere rağmen, özellikle finansal sürdürülebilirlik ve temel doğrultularla ilgili tercihler yönünden, sağlık sistemimizin önemli sorunları olduğunu anlatmaya çalışmaktayız. Ve çözülemeyen ya da çözülmek istenilmeyen bu sorunların, sağlık sistemimizin kalıcı bir temele oturabilmesi şansını zayıflattığını ve adeta sağlık sistemimizin kağıttan temeller üzerinde yükseldiğini belirtmeye çalışıyoruz.
Özellikle, yönetim kademelerinde bulunan arkadaşlarımız, ya da çizilmeye çalışılan pembe tabloları irdelemeden kabullenen bazı arkadaşlarımız, anlatmaya çalıştığımız görüşlere katılmayabilirler. Hatta kızabilirler. Ancak şunu biliyoruz ki, yönetim kademelerinden çok sayıda arkadaşımız bu görüşlere katıldıklarını, ancak şu an için bazı mantıklı değişimleri gerçekleştirmeye –üst yönetimdeki inatçı ve kemikleşmiş yapı nedeniyle- imkan bulamadıklarını söylemekteler.
Bizler, görüşlerimizi ülkemiz ve toplumumuzun yararına olsun diye ortaya koyuyoruz. Sağlık sistemimizin daha doğru bir temelde ve daha iyi koşullarda olmasından herkesten önce biz mutlu oluruz.
SAĞLIK SİSTEMİMİZİN ANA PROBLEMLERİ NELERDİR ?
Sağlık sistemimiz, önemli sayıda temel probleme sahip bulunmaktadır. Bunları, başlıca şöylece sıralayabiliriz:
- Sistem, Finansal Yönden Sürdürülebilir Nitelikte Değildir
2010 yılı için, Türkiye’ nin toplam bütçe gelirlerinin 236 milyar TL olduğu durumda, toplam sağlık giderlerinin 50 milyar TL üzerinde olduğu hesaplanmaktadır. Bu miktar, 7 yıl önce 10 milyar TL’ nin altındaydı. Sağlık Bakanlığı’ nın genel bütçeden aldığı pay 14 milyar TL’ ye, SGK’ dan aldığı miktar 12.9 milyar TL’ ye yakın olup, toplamda 27 milyar TL gibi dev bir bütçe ortaya çıkmaktadır.
SGK’ nın sağlık harcamalarının toplamı yılda 30 milyar TL’ ye yakın olup, genel bütçeden de SGK’ nın açıkları için aktarılan miktar 32 milyar TL’ nin üzerindedir.
Görüldüğü gibi, SGK’ nın sağlık giderlerinin toplamı, SGK’ nın verdiği toplam bütçe açığı kadardır.
Türkiye’ nin toplam bütçe açığı da 50 milyar TL civarında hesaplanmaktadır.
Bu açıklar neyle kapatılmaktadır ? Borç alınarak.
Borçla sürdürülen bir sistemin kalıcılığı olabilir mi ? Kesinlikle olamaz.
Önümüzdeki dönemde hem SGK tedbirler almak zorundadır, hem de maliye bütçesi. Bu tedbirler, sağlık giderlerinin ve özellikle de Sağlık Bakanlığı bütçesinin kısılması yönünde olacaktır.
- Tüm Giderlerin Kamuya Yükletilmeye Çalışılması Yanlıştır
Son yıllarda sağlık politikasındaki en önemli problem, bu alanda oluşan tüm giderlerin SGK’ ya ve kamuya yüklenmeye çalışılmasıdır. İhtiyacı olmayanların da edinebildiği Yeşil Kart politikası buna bir örnektir. SGK’ nın, çok geniş kapsamlı ödeme taahhütleri buna örnektir. Katkı payı oranlarının düşük ve kapsam dışı işlemlerin azlığı buna örnektir.
Bu politikalar, aşırı popülizm kokan politikalardır. Ancak, sonuç itibariyle SGK’ yı iflasa, Türkiye’ yi de altından kalkılamayacak bütçe açıklarına sürüklemektedir.
Sağlıkta izlenen politika, dünyadaki örneklerle ters yöndedir. Tüm dünya ülkeleri, ekonomilerini toparlayabilmek için sağlık giderlerinde tasarrufa, katkı paylarını artırmaya ve ödeme kapsamındaki işlemlerin sayısını azaltmaya yönelmektedirler.
- İlaç Giderlerinin Artışı Önlenemiyor
Türkiye’ de yanlış bir kanı yayılmaya çalışılmaktadır. “İlaç fiyatları düşürülüyor” şeklinde. Düşürülen, eczanelerden satılan ilaçların üzerindeki kutu fiyatlarıdır. Ancak, bu nitelikteki satışlar, ilaç sirkülasyonunun zaten sınırlı bir oranını oluşturmaktaydı. Asıl büyük sirkülasyon, SSK (SGK) ve hastaneler tarafından yapılan, ihalelerdeki büyük ilaç alımlarından kaynaklanmaktaydı. Bu alımlarda da ilaç fiyatları, kutu fiyatlarının üçte-dörtte- beşte biri fiyatlara inmekteydi.
Yani toplamda oluşan ilaç giderleri, bugünküne oranla çok daha az miktardaydı.
Şu anda ise, kutu fiyatlarında indirim yapılmasına rağmen ihale türü alımlar azaldığı için, ilaç giderlerinin maliyetleri eskiye oranla artmıştır. Bu durum, verilerle de ortaya çıkmaktadır. Tüm sektörlerde gerileme ve küçülmeler gözlenirken, Türkiye’ nin ilaç giderleri son 7 yıl içinde, her yıl ortalama % 30-40 oranlarında büyümüştür. Bugün için, sadece SGK’ nın ilaç giderleri 14-15 milyar TL civarındadır. Toplam ilaç giderleri, muhtemelen 20 milyar TL civarındadır. Sağlık harcamalarının % 42’ den fazlası ilaca gitmektedir. Dünya ortalaması % 13-14’ lerde olup, Türkiye bu alanda dünya birincisidir.
Türkiye, bu giderleri bir türlü azaltamamaktadır.
- Sağlık Bakanlığı, Hedeflenen Yapılanmadan Uzaktır
Baştan itibaren, yetkililer tarafından sıklıkla ifade edilen durum, Sağlık Bakanlığı’ nın hizmet sunumundan çıkarak, yönetici, standartları belirleyici ve denetleyici bir role yöneleceği şeklindeydi.
Ancak, bu hedefe uygun adımlar atılmıyor. Aksine, Sağlık Bakanlığı hizmet sunumunda daha da büyüyor. Aynı zamanda da, kural ve standartları koyma ile denetleme görevlerini de yapmaya çalışıyor.
Tabii ki, tüm bu görevleri birlikte ve sağlıklı yapabilmesi hiç kolay değil. Zaten tüm bu görevler, birlikte sağlıklı yapılamıyor.
- Sağlık Kuruluşlarının Teşvik Planlaması Yanlış Gidiyor
Çoğu ülke, sağlık kuruluşları planlamasında öncelikle ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarının yaygınlaşmasını sağlamaya çalışıyor. Muayenehaneler, aile hekimleri, sağlık ocakları, poliklinikler, laboratuvar ve tıp merkezleri gibi. Çünkü, bu tür sağlık kuruluşlarının yaygınlaştırılması hem daha kolay, hem daha az maliyetli, hem de halka daha yakın ve çok noktada hizmet sunulmasını sağlıyor. Tüm giderlerde de düşüş sağlanıyor.
Bu nedenle, tüm ülkeler öncelikle ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarını destekliyor ve teşvik ediyorlar. Olabildiğince, sağlık sorunlarının çözümünü bu kuruluşlar üzerinden gerçekleştirmeye çalışıyorlar.
Hastaneler ise en son çözüm şekli. Hastaneleri, yalnızca yatacak hastalar için kullanmaya çalışıyorlar.
Türkiye’ de ise, baston tersine çevrilmiş durumda. Akıl dışı bir politika izleniyor. Hastane işletmeciliği teşvik ediliyor, onlarla sözleşme yapılıyor. Daha ekonomik, yaygın ve kolay olan muayenehaneler, laboratuvarlar, poliklinikler ve tıp merkezleriyle sözleşme yapılmıyor. Bu kuruluşlar sistem dışına itiliyor.
Yalnızca bununla da kalınmıyor. Muayenehaneler için, tamamiyle gereksiz ve dünya da örneği olmayan, yerine getirilmesi olanaksız zorlaştırma koşulları isteniyor.
Tam bir trajikomik politika. Anlamak gerçekten zor.
Bu politikalara karar verilirken, dünya örneklerinin incelenmediği ortada. Akıl ve mantık kullanılmıyor. Türkiye’ nin çıkarlarının önde tutulduğuna dair irdeleme yapıldığı kuşkulu.
- Hastane Kampusları Konusu
Bazı büyük şehirlerde, şehir dışlarında hastanelerin birleştirilerek hastane kampüsleri kurulacağı söyleniyor. Rutin hizmet amacıyla bu tür merkezlerin kurulması çok da akılcı değildir. Büyük kalabalıkların belli merkezlere taşınması verimli olmaz. Bu tür merkezler, ancak diğer birimlerde yapılmayan ileri girişimleri yerine getiren merkezler olurlarsa yararlı olabilirler.
- Özel Hastaneler, Yasadışı Çalışmaya Yönlendiriliyor
Bilindiği gibi, özel hastaneler SGK’ nın ödediğinin en fazla % 70’ i kadar, hastadan ilave fark alabilirler. Bu miktarı aşarlarsa, ceza ödemek durumundadırlar. Ancak bugün için, en isimlileri başta olmak üzere, özel hastanelerin çoğu hastadan % 70’ in üzerinde ilave fark almaktadırlar. Almak zorundadırlar, çünkü maliyetlerini kurtaramazlar. Ya hastaneyi kapatmak zorundadırlar, ya da yasadışı çalışmaya devam etmek durumundadırlar.
Yasadışı işleyişin nedeni, bizzat bu kararı alan yönetimlerdir. Çünkü, ek olarak alınması gerekli ücret farkının % 20, % 30, % 70 olmadığını; bu farkın % 110 ile % 160 arasında olduğunu defalarca belirttik. En iyisi, bu farkın serbest bırakılması olduğunu ve hastanın tercihine bırakılması gerektiğini belirttik. Ancak, yanlışta ısrar edildi ve bugünkü yasadışı işleyişe zemin hazırlandı.
Şimdi işin içinden nasıl çıkılacak, merak ediyoruz.
- Muayenehane Karşıtlığı Gözleri Perdelemiş Durumda
Son dönemde Sağlık Bakanlığı yönetiminde, nedenini anlamakta güçlük çektiğimiz bir muayenehane karşıtlığı bulunuyor. İyice takıntı haline gelmiş ve mantıklı bir izahı olmayan bu karşıtlık, hata üstüne hata yaptırıyor. Sağlık yönetimini dünyada benzeri görülmemiş garip uygulamalara sürüklüyor.
Bu uygulamaların bedeli, Türkiye’ ye ciddi maddi ve manevi kayıplara neden oluyor.
Bu nedenle, sağlık yönetiminin bu zihniyetten bir an önce arınması gerekiyor.
- Laboratuvar Sektörü Çökmüş Durumda
İlaç giderleri ve toplamda sağlık giderleri sürekli yükselirken, laboratuvar sektörüne önemli bir darbe vuruldu. 2006 yılında, tasarruf sağlamak amacıyla, zaten düşük olan laboratuvar test birim fiyatları daha da indirildi. Laboratuvar testleri yapılamaz hale getirildi.
Bugün için, çoğu kuruluş laboratuvar testlerini yapmaktan kaçınıyor. Çünkü yaparsa zarar ediyor. Çoğu hastane ve tıp merkezi gibi kuruluş, hem hastayı muayene eden, hem de tetkiki yapan kendisi olduğu için, laboratuvar testi istemeden, ya da göstermelik ucuz birkaç test isteyerek reçete yazıyor.
Sonuç olarak, laboratuvarsız tıbba dönüş yapıldı. Hastaların doğru tanısının en önemli ayaklarından birisi olan laboratuvar testleri, hızla kenara itilmiş durumda. Körleme ve yüzeyel tanılara zemin hazırlanıyor. Bu durum da, reçetelere yazılan ilaç tüketimini artırıyor.
Kuşkusuz bu durumun, önemli sonuçları oldu. Ülkemizde sağlık sisteminin önemli bir ayağı olan bağımsız özel laboratuvar sayısı, 2000’ lerden 200’ ün altına inmiş durumda. Aynı sayı, şu anda Fransa’ da 4500’ ün üzerindedir. Bu tür ülkeler, tekelciliğe karşı hekim ve uzman emeğini korumak için yasal güvenceler ortaya koyuyorlar ve bu tür kuruluşları destekliyorlar.
Ülkemizde ise, sağlık yönetimi bu tür kuruluşları destekleyeceği yerde, ortadan kaldırılmaları yönünde nerdeyse elinden geleni yapıyor..
Kuşkusuz, ilerde bu politikaların yanlışlığı anlaşılacaktır. Ancak, olan bu dönemde bedel ödeyenlere olacaktır.
- Paket Fiyat Uygulaması Yanlıştır
Önemli yanlışlardan birisi de, “Paket Fiyat” uygulamasıdır. Danıştay tarafından 2 kez yürütmesi durdurulduğu halde, hala bu anlayışta ısrar ediliyor.
Tasarruf amacıyla getirilen bu uygulama, giderlerin artışını sınırlamadı. Giderler artmaya devam etti.
Üstüne üstlük, bu uygulama hasta bakım kalitesini çok geriletti. Ne yapılırsa yapılsın sabit bir fiyat ödendiği için, hastalar en az inceleme, en az laboratuvar tetkiki yapılarak gönderilmeye çalışılıyor.
Özet olarak, hasta muayenesinin içi boşalmış ve 1960’ ların sağlık ocağı hekimliğine dönülmüş durumdadır.
Bu durum da, hatayı azaltmak amacıyla, reçetelere daha fazla ilaç yazmaya neden olmakta ve ilaç faturası kabarmaktadır.
- Hastanelerdeki Performans Sistemi Hastanın Aleyhine İşliyor
Bilindiği gibi, Sağlık Bakanlığı kuruluşlarında Performans sistemi adıyla bir döner sermaye sistemi uygulanıyor.
Bu sisteme göre, hastaneler ne kadar masraf azaltırlarsa ve ne kadar yaptıkları işlemi artırabilirlerse, o oranda daha fazla döner sermaye geliri elde ediyorlar ve personele paylaştırıyorlar.
Bu durum, hasta için yapılan işlemlerin giderek azaltılmasına ve hastaya daha az işlem yapılarak, daha fazla döner sermaye geliri yaratılmasına ve paylaşılmasına doğru yönelmiş durumdadır.
Dolayısıyla, tehlikeli bir yöne yönelmiş ve hasta aleyhine işleyen bir sisteme dönüşmüştür.
- İsteyen, İstediği Hekimini Seçemiyor
Genel Sağlık sigortası (GSS)’ nın amacı, isteyenin istediği hekimini seçebilmesi amacına yönelikti.
Şu anda gelinen durumda, bu neredeyse olanaksız gibidir.
Sağlık primi ödeyen vatandaşlar, örneğin bir muayenehane hekimini, bir poliklinik hekimini ya da istedikleri bir özel laboratuvarı, SGK primlerinden yararlanarak seçemiyorlar. Çünkü SGK, bu kuruluşlarla sözleşme yapmıyor
GSS ile vaadedilen, isteyenin istediği hekimi ve sağlık kuruluşunu seçebilme hakkı, kağıt üzerinde kalmış durumdadır.
Bu da şu anda önemli bir sorundur.
- Tamamlayıcı Sigorta Hayata Geçirilemiyor
Henüz, tamamlayıcı sigorta konusunda bir adım atılmamış durumdadır. Tamamlayıcı sigorta ile, SGK’ ya ödenen sağlık primine ek olarak, isteyen vatandaşların ödeyecekleri ilave primle, özel sağlık sigortası yaptırabilmesi amaçlanmaktadır.
Henüz bu yönde bir adım atılamamıştır.
- Sağlık Alanında Önemli Eleman Problemi Vardır
Sağlık alanında, önemli bir kalifiye personel sıkıntısı bulunmaktadır.
Yetkililer, sürekli olarak hekim açığından bahsetmektedirler. Ancak, mevcut potansiyel akılcı olarak kullanılmıyor.
Halbuki, muayenehanelerin teşvik edilmesiyle doktorların yapacağı fazladan çalışma, sağlık sistemine 20.000 hekimin tamgün çalışmasına eşdeğer bir üretim gücü katkısı sağlayacaktır.
Sağlık alanında asıl eksiklik, hemşire eksikliğidir. Süratle giderilmesi gereken eksiklik, hemşire eksikliği olmalıdır.
Tıbbi laboratuvar teknisyeni eksikliği de mevcuttur. Bunun için de, kısa süreli sertifika programlarıyla, biyolog, kimyager, su ürünleri gibi okul mezunlarından yararlanılabilir.
Mevcut potansiyel, akılcı entegrasyonlarla değerlendirilmelidir.
SAĞLIK SİSTEMİMİZ SORUNSUZ MUDUR ?
Yukarıdaki başlıklar dikkatle incelenirse, sağlık sistemimizin özünde son derece önemli ve ağır sorunlarla yüklü olduğu anlaşılacaktır.
Bu sorunlar giderilebilir mi ?
Tabii ki giderilebilir.
Ancak, bu sorunların giderilmesi için temel bir zihniyet değişikliği önkoşuldur. Önyargılarından arınmamış ve hatalarında kemikleşmiş kadroların, bu sorunları giderebilmesi oldukça güçtür.
Sorunların çözümü, yeni bir zihniyeti ve muhtemelen yeni kadroları gerekli kılabilir.
ÖNERİLER, ÇÖZÜMLER, MUHTEMEL GELİŞMELER
Yukarıdaki değerlendirmeler ışığında, çözüm önerileri ve önümüzdeki dönemin muhtemel gelişmeleri şöyle özetlenebilir.
1. Sağlık yönetimi önerilere kapalı tavrına son vererek, diyaloğa açık hale gelmelidir. Önerileri dinlemeli ve değer vermelidir.
2. Sağlıkta finansal sürdürülebilirlik Türkiye’ nin en önemli sorunudur. Popülizm, verirken iyidir. Ancak alırken sancılıdır. Türkiye kaçınılmaz olarak sağlıkta popülizmden dönüş sancılarını yaşayacaktır. Öncelikle, bunun bilinmesi gerekir.
Eğer dönemezse, daha büyük bedeller ödeyecektir.
Önümüzdeki dönemde:
SGK, kendini kurtarabilmek için katkı paylarını yükseltmek zorundadır. Çoğu ilacı ve işlemleri ödeme kapsamı dışına almak zorundadır ve alacaktır da.
Halkın, sağlık giderlerine daha fazla katılmasının yolları aranacak ve bulunacaktır.
Aynen diğer ülkelerin yaptığı gibi.
3. Sağlık politikasında zihniyet değişikliği gerçekleşmek zorundadır ve gerçekleşecektir de. Tüm giderleri kamuya yükleme politikasından vazgeçilecektir. Bu durum, genel seçimlerden itibaren gerçekleşebilir. İktidar kalsın ya da kalmasın farketmez. Her gelecek iktidar buna zorunludur.
4. İlaç giderlerinin azaltılması yönündeki baskı hep güçlü olacaktır. İlaç giderlerinin toplum sağlık harcamaları içindeki oranı % 13-15’ lere ininceye kadar, bu baskı hissedilecektir.
5. Sağlık Bakanlığı’ nın yapılanması ve rolü değişmek zorundadır ve değişecektir. Önümüzdeki dönemde Sağlık Bakanlığı, daha yansız, tüm sağlık kuruluşlarının yöneticisi rolüne doğru değişecek, hizmet sunum işlevini azaltarak, yönetici-denetleyici rolünü öne çıkaracaktır.
Sağlık Bakanlığı bütçesi küçülecek, ancak daha etkin kullanılacaktır.
6. Ayaktan tanı ve tedavi kuruluşlarının önemi ve değeri daha iyi anlaşılacaktır. Türkiye doğruyu keşfedecek ve bu yönde adımlar atacaktır. Muayenehaneler, laboratuvarlar, poliklinikler gibi sağlık kuruluşları bir problem ve hasım gibi değil, aksine sistemin önemli ayakları ve partnerleri olarak algılanacaktır. Bu kuruluşlarla birlikte, sağlık ocakları ve aile hekimlerinin sisteme entegrasyonu akılcı biçimde sağlanacaktır. Sağlanmak zorundadır da.
Pahalı hastane işletmeciliği yerine, gideri daha düşük bu tür kuruluşlar teşvik edilecektir. Edilmelidir de.
7. Hastane kampüsleri konusu rafa kalkabilir. Ya da bunlar, ileri ihtisas hastanelerine dönüşecektir.
8. Özel hastanelerin yasadışı şekilde fark alması konusu çözüme kavuşturulacaktır. Bunun için, fark alabilmenin üst sınırı muhtemelen serbest bırakılacak, seçim hastanın kendisine bırakılacaktır. Bırakılmalıdır da
9. Laboratuvarın tanıdaki yerinin ve laboratuvar sektörüne karşı yapılan haksızlığın farkına varılmalıdır ve varılacaktır da. Laboratuvar test birim fiyatları, gerçek maliyet değerlerinde yeniden düzenlenecektir. Düzenlenmelidir de.
10. Paket Fiyat gibi basit ve geri uygulamalardan geri dönüş yapılacaktır. İşlemler, hastalar ve hekimler daha iyi denetlenerek, işlem bazında uygulamaya adım adım dönülecektir. Ancak, bazı limitler de olacaktır.
11. Hastanelerdeki performans sisteminden büyük ölçüde vazgeçilecektir. Zaten, hastane döner sermayelerindeki dağıtılacak döner sermaye miktarı da çok azalacak ve zayıflayacaktır.
12. GSS daha iyi işler hale gelecektir. SGK, muayenehaneler, laboratuvarlar ve polikliniklerle de sözleşme yaparak, vatandaşların istediği hekim ve sağlık kuruluşunu daha özgürce seçmesine olanak tanıyacaktır. Tanımalıdır da.
13. Tamamlayıcı Sigorta hayata geçirilecek ve geniş bir tabana yayılacaktır. Böylelikle, özel sağlık sigortalı vatandaş sayısı 3-5 katına çıkacaktır. Çıkmalıdır da.
14. Sağlık alanındaki ara eleman sıkıntısı, sertifikasyon ve kurslar gibi akılcı yöntemlerle çözüme kavuşturulacaktır. Kavuşturulmalıdır da.
TÜM BU DÖNÜŞÜMLER MÜMKÜN MÜDÜR ?
Çözüm önerileri dikkatle incelenirse, mümkün olduğu görülecektir.
Yeter ki, önyargısız ve özgürce düşünebilen, aklın yolunu kullanan ve ayakları yere basan yönetim kadroları olsun.
Diğer ülkeler nasıl yapabiliyorsa, Türkiye de yapabilir. Ülkemiz, bu potansiyele sahiptir.
17/08/2010
Doç. Dr. Paşa Göktaş
e-mail : [email protected]
