25.03.2010 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nin 3.1.3. “Provizyon İşlemleri” başlığı altında yer alan hükümlere göre MEDULA’dan provizyon alınamayan “acil hal, iş kazası ile meslek hastalığı hali, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti, analık hali, afet ve savaş ile grev ve lokavt hali, 18 yaş altı çocuklar, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler” için hastanelerce SUT eki Genel Sağlık Sigortası Talep Formu (EK-4/B) doldurularak kişinin başvurusunu takip eden 2 iş günü içerisinde SGK İl Müdürlüğüne gönderilmektedir. Bu olgular için SUT’da belirtildiği gibi “istisnai durum” seçilerek provizyon istenmesine rağmen mevcut MEDULA sistemi buna izin vermemektedir.
Bu hastalara MEDULA harici (provizyonsuz) işlem görülerek, faturalar SGK İl Müdürlüklerine elden gönderildiğinde, SGK tarafından ödeme yapılmamaktadır. Bu hastalarla ilgili düzenlenen EK-4/B formlarına karşılık da SGK İl Müdürlüklerinden herhangi bir açıklama ve geri bildirim alınamamaktadır. Yapılan görüşmelerde bu hastaların Yeşil Kart’a yönlendirileceği, Yeşil Kart verilememesi durumunda SGK kapsamına alınması gerektiği söylenmektedir. Ancak bu süreç uzamakta ve gerek SGK ve gerekse hastanelerce takip edilememektedir. Oysa, hizmet verilen hastalarla ilgili faturaların en geç 4 ay içerisinde SGK’ya iletilmesi zorunluluğu nedeniyle, bu bedellerin tahsili imkansız hale gelmektedir.
Ayrıca, bu hastalara sonradan Yeşil Kart çıkarılmış olsa dahi, Yeşil Kart ile ilgili mevzuat gereği geriye dönük ödeme, sadece acil ve yatırılarak tedavi edilen hastalar için mümkün olmaktadır. Oysa SUT’un ilgili maddesinde yer alan 8 durumdan 7’si acil değildir ve çoğu zaman bu hastalar ayaktan tedavi edilmektedir. Ek olarak, Yeşil Kart’lı hastaların hastanemize kabulü için ikinci basamak sağlık kurumlarından sevkle başvurmaları gerekmektedir. Oysa bu hastalar çoğunlukla doğrudan kurumumuza başvurmaktadır. Geriye dönük olarak sevk işlemi yapılması da mümkün değildir.
Sonuç olarak;
1) SUT’un 3.1.3 “Provizyon İşlemleri” başlıklı maddesinde sıralanan hastaların tedavi giderlerinin ödenmesi ile ilgili var olan belirsizliğin giderilmesi;
2) SGK İl Müdürlükleri tarafından Genel Sağlık Sigortası Talep Formu’nun ivedilikle işleme konulup ilgili hastanelere gecikmeden cevap verilmesi;
3) Yeşil Kart verilebilecek durumdaki hastalarla ilgili yürürlükteki Yeşil Kart mevzuatında yer alan hükümlerle, SUT’un ilgili maddesinin uygulanması arasındaki uyumsuzluk ve çatışmanın giderilmesi;
4) Bu hastalarla ilgili bekleyen faturaların ödenerek, kurum zararının önlenmesi gerekmektedir.
SGK yaşanan sorunla ilgili hemen bir açıklama yapmalı; Medula sisteminde “istisnai durum” provizyonunu açmalı ve bu olgular için ödeme yapmalıdır.
